Vocabulaire des assurances santé à connaître

Définition du tarif de convention

C'est le tarif fixé par la Sécurité Sociale pour calculer le remboursement des honoraires et soins dispensés par les praticiens et auxiliaires médicaux soumis à une convention nationale.

Par exemple, la consultation chez un médecin généraliste respectant le tarif de convention (secteur 1) coûte 22€. La Sécurité Sociale prend en charge 70% de ce tarif, soit 14,40€.

Définition du tarif d'autorité

Certains médecins n'ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale (secteur 3) et pratiquent des honoraires libres. La Sécurité Sociale calcule alors son remboursement sur la base d'un tarif très symbolique : c'est le tarif d'autorité.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste (secteur 3) à Paris, le tarif d'autorité est de 0,61€.

Définition du ticket modérateur

Le ticket modérateur représente la différence entre 100% du tarif de convention et le taux appliqué par la Sécurité Sociale sur ce tarif. Cette somme peut être remboursée en totalité ou en partie par votre assurance santé.

Par exemple, la consultation chez un médecin généraliste respectant le tarif de convention (secteur 1) coûte 22€. La Sécurité Sociale prend en charge 70% de ce tarif, soit 14,40€. Le ticket modérateur est donc égal à 7,60€.

Définition de l'entente préalable

Certains soins (prothèses dentaires, les cures thermales,...) nécessitent l'accord préalable de votre Caisse d'Assurance Maladie.
Concrètement, votre praticien vous remet un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli avec les informations sur les soins demandés, vous devez éventuellement le compléter et l'envoyer au service médical de votre caisse.