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Assurance santé

Comprendre les exclusions de garantie en assurance santé

Publié par le , Mis à jour le 28/03/2014 à 15:24

L’une des règles d’or avant de souscrire une assurance santé pas chère est de vérifier et d’étudier minutieusement le contrat. En effet, chaque offre est unique et présente des exclusions de garantie dont il faut impérativement prendre connaissance. Ces exclusions délimitent le champ d’application du contrat et les modalités de remboursement par la complémentaire santé.

Qu’est-ce qu’une exclusion de garantie ?

Bien qu’ils offrent souvent des prestations à tarif concurrentiel, les assureurs restent très prudents quant à la gestion de leur contrat d’assurance. Ils instaurent alors des exclusions de garantie qui figurent dans le contrat.

Très concrètement, ces exclusions signifient que certains soins ne seront pas pris en charge par l’assurance santé. Lorsque l’assuré décide de bénéficier malgré tout de ces soins, l’assureur n’offrira aucun remboursement ou seulement un remboursement limité, conformément aux dispositions qui figurent dans le contrat.

Ces exclusions peuvent être nombreuses et dépendent de chaque compagnie d’assurance. D’où, la nécessité de bien choisir sa mutuelle santé.

Les catégories d’exclusions de garantie

Certaines garanties sont généralement exclues du contrat d’assurance santé. Par exemple, la complémentaire santé ne rembourse pas les soins prodigués à un assuré qui a fait exprès de se blesser et qui s’expose délibérément au danger que ce soit en termes de conduite en état d’ivresse, d’overdose ou de pratique de sport dangereux. De même, les métiers à risques tels que les professions militaires peuvent faire l’objet d’exclusions de garantie lorsque la mutuelle souscrite n’est pas spécifiquement adaptée à ces métiers.

En outre, les soins dans certains établissements peuvent aussi ne pas être pris en charge par les complémentaires. On peut citer les établissements de cure de thalassothérapie, les maisons de retraite ou les cas d’hospitalisation dans les centres de moyen ou de long séjour.

Enfin, la chirurgie esthétique, qui ne répond pas à un besoin de santé et présente surtout un caractère esthétique, figure généralement parmi les exclusions de garantie.

 
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