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Assurance santé

Le rôle du médiateur en assurance santé

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Les litiges en assurance santé sont nombreux et ne peuvent pas toujours donner lieu à un règlement à l’amiable. Lorsque les discussions et négociations entre l’assuré et l’assureur n’aboutissent à aucun arrangement, faire appel au médiateur est la solution idéale.

Les désaccords et mésententes sévissant entre une compagnie d’assurances et son assuré sont souvent causés par un remboursement inférieur à ce que l’assuré attend. Pour éviter de porter l’affaire devant les tribunaux, l’une ou l’autre des deux parties peut demander l’intervention d’un médiateur.

Le rôle du médiateur est de mener les discussions entre l’assuré et l’assurance, de les inciter à négocier et d’éviter que les différends ne prennent un tour contentieux. Le médiateur est généralement sollicité lorsque l’assuré note un « abus » de la part de l’assureur ou qu’il juge que les soins médicaux ne sont pas correctement pris en charge.

Deux conditions sont requises pour faire appel à un médiateur :

  • l’assuré doit avoir épuisé toutes les tentatives de discussion et avoir consulté la totalité des services internes de la compagnie d’assurances, notamment le service Réclamation ;
  • aucune des deux parties n’a encore porté l’affaire devant les institutions judiciaires.

En faisant appel au médiateur, le souscripteur de l’assurance santé doit remettre à cet interlocuteur tous les documents nécessaires à sa compréhension de la situation : lettre attestant des origines du désaccord, échanges par courrier entre assureur et assuré, propositions de de remboursement,….

Une fois saisi, le médiateur mettra 3 à 6 mois pour trancher et rendre son avis. Si sa décision ne satisfait pas l’assuré, ce dernier peut choisir de confier l’affaire à la justice.

 
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