Mutuelle santé : comment fonctionne le calcul de la prime d'assurance ?

Vous vous demandez comment est calculé le prix de votre mutuelle et à partir de quels critères ? Si les tarifs pratiqués sont libres, ils répondent tous à des critères similaires. Comme toutes les assurances, l’assurance santé évalue un degré de risques. Mais ce n’est pas tout. Derrière votre cotisation d’assurance complémentaire santé se cache également des frais de gestion et d'acquisition.

L’assurance santé évalue un degré de risques selon le profil du souscripteur

La prime d’assurance, également appelée cotisation, est le prix que l’assuré doit payer pour pouvoir bénéficier de la couverture d'assurance en cas de sinistre. Comme pour toutes les assurances de personnes, c’est dire qui couvrent une personne physique, le prix de la mutuelle est directement lié au profil de la personne assurée. On dit que l’assurance santé évalue un degré de risques, et c’est donc ce risque qui va déterminer le tarif de votre prime d’assurance annuelle. Pour comparer le profil du souscripteur à ceux déjà présents dans la base de données, l’assurance prend en compte plusieurs critères :

• l’âge : plus l’assuré sera âgé, plus sa prime sera importante.
• la situation professionnelle : entre différentes postes le prix peut varier. Les cadres payent en ainsi en moyenne plus cher que les non-cadres.
• la zone géographique : les personnes vivant dans une zone urbaine consultent davantage que ceux habitant à la campagne et payent donc plus cher.

A noter que si les assureurs ne peuvent plus prendre en compte le sexe (ou le genre) pour fixer le tarif de la prime, les hommes et les femmes ne font pas face aux mêmes dépenses de santé. Plus consommatrices d’actes médicaux (notamment en raison de la grossesse et la maternité), les femmes payent en général plus cher.

Pour mieux cerner les risques, certaines mutuelles santé demandent aux assurés de remplir un questionnaire médical. Il lui est alors demandé de notifier ses antécédents médicaux, son état de santé global et ses activités sportives. En fonction de ses réponses le montant de sa prime évolue. Attention toutefois à ne pas mentir. S’il y a eu erreur non intentionnelle, la compagnie d’assurance pourrait réduire les indemnisations. Dans le cas d’une fausse déclaration intentionnelle, elle peut refuser toute prise en charge.

Plus vous êtes couvert, plus le tarif de votre mutuelle sera élevé

Dans le calcul de la prime d’assurance santé interviennent également les besoins de prise en charge du souscripteur. La mutuelle se concentre alors sur les 4 postes de de santé principaux :

• les soins d’hospitalisation ;
• les soins dentaires ;
• les soins médicaux ;
• les soins d’optique.

Plus une formule propose de garanties, plus elle sera chère. Attention donc aux formules à bas prix. Si le prix proposé est attractif, il se peut que le taux de remboursement de ces soins soit réduit. Le niveau d’une garantie a donc une influence sur le prix mais aussi sur la qualité du remboursement.

L’importance des frais de gestion et d'acquisition

Ces frais recouvrent l’ensemble des sommes engagées pour concevoir les contrats, les commercialiser, les souscrire et les gérer. Les frais de gestion (personnel, administration) et les frais d'acquisition (frais engagés pour conquérir de nouveaux clients) ont donc un coût important sur le tarif d’une complémentaire santé. En moyenne ils représentent 15 à 25 % du prix global. Une étude de la Drees datant de 2018 montre d’ailleurs que ces frais ont sensiblement augmenté entre 2011 et 2017. Chez certains organismes les frais de gestion représentent d’ailleurs plus de 30 % du montant des cotisations.

Comment trouver la bonne mutuelle ?

Si vous souhaitez changer de complémentaire santé, il est déjà nécessaire de savoir comment résilier son contrat. Les règles différent selon que le contrat de mutuelle soit individuel ou collectif. Mais avant de résilier il faut trouver. Pour y parvenir, comparez les offres directement en ligne via notre comparateur d’assurances santé. Définissez vos besoins, puis consultez les garanties et les services et comparez les différents remboursements.

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