Santé : connaissez-vous le contrat responsable ?

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Santé : connaissez-vous le contrat responsable ?

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Assurance santé : en quoi consiste le contrat responsable
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Depuis quelques années, la notion de « contrat responsable » est apparue et s’est imposée dans le monde des assurances. Désormais, la majorité des contrats santé bénéficient d’une telle appellation. Mais, savez-vous exactement ce qu’elle recouvre ? La réponse dans la suite de cet article pratique.

Respecter le parcours de soins

C’est en janvier 2006 que la notion de « contrat responsable » est entrée en vigueur pour désigner tout contrat d’assurance santé qui permet au souscripteur de respecter le parcours de soins coordonnés tel que défini par la réglementation.

Pour mémoire, dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le médecin traitant se voit confier la coordination des consultations et soins pour le suivi médical de l'assuré. Ainsi, le respect du parcours de soins conditionne la prise en charge des dépenses de santé et, s’il n’est pas respecté, l'assuré devra supporter des pénalités financières.

Un bon niveau de remboursement

Le contrat de santé responsable doit également offrir à l’assuré un bon niveau de remboursement pour des prestations jugées essentielles. Tel est le cas par exemple de l’achat de médicaments, des consultations ou encore des analyses médicales qui, au titre de ce contrat, doivent bénéficier d’un remboursement d’un bon niveau.

A noter que le contrat responsable ne prend pas en charge la participation forfaitaire d’un euro demandée à tout assuré âgé de plus de 18 ans pour les consultations et actes réalisés par un médecin ainsi que pour les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

Des pénalités financières

Comme dit plus haut, des pénalités financières peuvent s’appliquer en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés. Ainsi, si vous consultez un médecin spécialiste mais ne passez pas au préalable par votre médecin traitant pour recueillir son avis, vous serez moins bien remboursé au titre du régime général.

Plus précisément, si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement représentera seulement 30 % contre 70 % habituellement.

A noter aussi que, si vous consultez un médecin spécialiste en dehors du parcours de soins coordonnés, ce professionnel de santé pourra vous facturer la consultation 33 euros au lieu de 25 euros et ce coût supplémentaire de 8 euros ne sera bien entendu par pris en charge par la Sécurité sociale ni par l’écrasante majorité des contrats responsables. Pensez-y !

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