Zoom sur l'assurance santé responsable

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Zoom sur l'assurance santé responsable

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Respectez le parcours de soins !
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Le contrat santé responsable existe depuis janvier 2006. Ils sont désormais majoritaires sur le marché. Assurland.com vous propose de faire le point sur les contrats d’assurance santé dits responsables.

Qu’est-ce qu’un contrat d’assurance santé responsable ?

Il s’agit d’une assurance santé dont les garanties respectent le parcours de soins coordonnés, exigé par la sécurité sociale pour assurer un remboursement optimal.

Ces contrats proposent le plus souvent un bon niveau de remboursement sur les prestations de santé les plus courantes et les plus importantes : consultation chez un médecin, prise en charge des médicaments, etc.

Le principe du parcours de soins coordonné c’est que chaque assuré est invité à choisir et déclarer un médecin traitant. Ce dernier coordonne tous les soins de ses patients. En pratique, il faut passer par l’avis de son médecin traitant pour consulter la plupart des spécialistes (hors urgences, éloignement géographique, enfants de moins de 16 ans, consultations chez un ophtalmologue, gynécologue, neurologue et neuropsychiatre pour les moins de 25 ans).

Remboursement en cas du respect / non-respect du parcours de soins

Le principe : obtenir un remboursement de ses frais de santé optimum dans le cadre du respect du parcours de soins.

En cas de non-respect du parcours de soins, l’assuré est toujours remboursé par la Sécurité Sociale mais à un taux inférieur. D’une prise en charge à hauteur de 70 % du tarif de convention lors d’une consultation, le non-respect du parcours de soins implique une baisse de remboursement à hauteur de 30 %.
De la même manière, un spécialiste non indiqué par le médecin traitant du patient peut surfacturer la consultation (33 euros au lieu de 25), dont la différence n’est pas prise en charge par l’Assurance Maladie ni par l’assurance santé responsable.

Objectif du parcours de soin : faire faire des économies à l’assurance maladie en encadrant mieux les dépenses nationales de santé. 

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