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Les différents postes de dépenses en matière de santé

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Couverture des frais de médecins


Il existe 3 grandes catégories de médecins :

Les médecins du Secteur I : ils appliquent le tarif conventionnel (regroupe 3/4 des médecins)

Les médecin du Secteur II : ils sont autorisés à dépasser le tarif conventionnel (regroupe 1/4 des médecins)

Les médecins du Secteur III : ils n'ont pas signé de convention avec la Sécurité Sociale (environ 500 médecins). Dans ce cas, le régime obligatoire base son remboursement sur un tarif symbolique : le tarif d'autorité.

Une mutuelle peut prendre en charge les éventuels dépassements d’honoraires des médecins.

Couverture des médicaments


Le taux de remboursement de la Sécurité Sociale varie :

- 100% du tarif de convention pour les médicaments irremplaçables et coûteux
- 65% du tarif de convention pour les autres médicaments remboursés (vignettes blanches)
- 35% du tarif de convention pour les médicaments dits de « confort » (vignettes bleues)
- 15% pour les médicaments dont le "service médical rendu est insuffisant" (vignette orange)
- 0% pour les médicaments non remboursés

De même, votre assurance santé prendre éventuellement en charge la somme non remboursée par la sécu.

Couverture des frais d'optique


L'optique est très mal remboursée par la Sécurité Sociale : 

Les verres
Même si les verres des enfants de moins de 16 ans sont mieux remboursés, les tarifs conventionnels ne correspondent pas du tout aux prix du marché.

Les montures
Le tarif conventionnel est de 30,49 € pour une monture enfant et de 2,34 € pour une monture adulte!

Les lentilles
Elles sont rarement remboursées (sauf pour les enfants) et lorsqu'elles le sont, le tarif de convention n’est pas en rapport avec les prix réels.

Couverture des frais de dentiste



Les soins dentaires :
Les soins dentaires sont remboursés à hauteur de 70% du tarif de convention par la Sécurité Sociale.

L'orthodontie
L'orthodontie n'est remboursée par la Sécurité Sociale que pour les enfants dont la demande d'entente préalable a été transmise avant le 16e anniversaire. La demande d'accord est à renouveler tous les 6 mois. La durée des soins d'orthodontie est de 3 ans en moyenne.

Les prothèses dentaires
Il existe 2 grandes catégories de prothèses :
- les prothèses fixées
- les prothèses amovibles
Quel que soit le type de couronne, le régime obligatoire rembourse à 70%.

Couverture des frais de radiologie et de laboratoire


Le Régime obligatoire rembourse :

- les radios à 70 %,
- les analyses à 60 %

Couverture des frais d'hospitalisation


La Sécurité Sociale rembourse :

- à 80% s'il n'y a pas d'intervention chirurgicale ou s'il s'agit d'une intervention mineure (végétations, ongle incarné...). Au-delà du 31e jour, prise en charge à 100%

- à 100% pour les interventions plus importantes

Attention au choix de l'établissement !

- S'il s'agit d'un hôpital en secteur public : le tarif conventionnel (T.C) est respecté. Selon la nature de l'hospitalisation, il peut rester à votre charge 20% du T.C, le forfait hospitalier et les frais annexes (chambre particulière, téléphone...)

- S'il s'agit d'un hôpital du secteur prive ou d'une clinique conventionnée : le tarif conventionnel n'est pas toujours respecté et il peut donc rester à votre charge : 20% du T.C, le dépassement du T.C, le forfait hospitalier et les frais annexes.

- S'il s'agit d'une clinique non conventionnée : les tarifs sont libres et le remboursement de la Sécurité Sociale est basé sur des tarifs inférieurs à ceux retenus pour les établissements conventionnés.

Couverture des frais de maternité


La Sécurité Sociale rembourse à 100% :

- les examens prénataux et postnataux, les séances de préparation à l'accouchement effectuées par un médecin ou une sage-femme (8 au maximum)

-les frais médicaux hospitaliers et pharmaceutiques à partir du 6e mois (sauf les médicaments à vignettes bleues)

-Les séances de rééducation périnéale et abdominale par un masseur kinésithérapeute (10 au maximum).

Couverture des frais des auxiliaires médicaux


Il s'agit des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, podologues...
Dans la grande majorité des cas, ils respectent le tarif de convention.

Couverture des frais de cures thermales


La Sécurité Sociale prend en charge une partie des frais de soins, suite à un accident, une maladie professionnelle ou pour des affections particulières.
La prise en charge d'une cure thermale est subordonnée à sa prescription, par un médecin, pour une durée de 21 jours et à l'envoi, par ce dernier, d'une demande d'entente préalable à votre caisse d'assurance maladie.

- Les honoraires de surveillance médicale sont remboursés à 70% (sur une base maximum) par la Sécurité Sociale
- Les frais de traitement à 65% (fonction du forfait de l'établissement)
- Les frais de transport à hauteur de 65% du billet SNCF 2e classe
- Les frais d'hébergement de 150,01 € (sous condition de ressources).
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