Quelles doivent être les caractéristiques de la clause d'exclusion d'un contrat prévoyance ?

Dans un arrêt en date du 13 juin 2019, les juges de la deuxième Chambre civile de la Cour de cassation s’intéressent à la teneur d’une clause d’exclusion de garantie figurant dans un contrat prévoyance. En l’occurrence, l’assuré, placé en invalidité professionnelle totale après un plongeon dans une piscine, se voit refuser par l’assureur l’indemnisation sur le fondement d’une clause d’exclusion.

L’assuré placé en invalidité professionnelle totale

En l’espèce, une personne souscrit une assurance dite « prévoyance indépendants ». Objectif : être couvert en cas d’incapacité temporaire ou définitive de travail.

A l’occasion d’une soirée, l’assuré se blesse à la suite d’un plongeon dans une piscine, ce qui entraîne son placement en invalidité professionnelle totale.

Fort logiquement, l’intéressé procède à la déclaration de sinistre auprès de sa compagnie d’assurance qui lui oppose une clause d’exclusion de garantie.

En réaction, l’assuré attrait son assureur devant les tribunaux pour obtenir l’exécution de son contrat d’assurance. C’est ainsi que les juges du second degré condamnent l’assureur au versement d’une rente mensuelle et diverses sommes à titre d’indemnités journalières. Il se pourvoit en cassation.

Économisez jusqu'à 40% sur votre assurance prévoyance

Grâce à Assurland.com, comparez gratuitement vos assurances personnelles en quelques minutes pour être protégé au meilleur prix !

Je compare

Une clause d’exclusion de garantie formelle et limitée

Devant la Haute juridiction, l’assureur estime qu’en l’espèce, la clause d'exclusion de garantie incriminée applicable aux « suites » ainsi qu’aux « conséquences des affections liées à l'éthylisme » est à la fois « formelle et limitée ». Et l’assureur de considérer qu’en décidant le contraire, la cour d’appel a violé l'article L. 113-1 du Code des assurances.

La Cour de cassation rejette le pourvoi sur le fondement de la disposition précitée qui pose que la clause d’exclusion de garantie doit être formelle et limitée. Faisant sien le raisonnement de la cour d’appel, elle considère qu’une telle clause est formelle et limitée quand elle se réfère « à des critères suffisamment précis permettant à l'assuré de connaître l'étendue exacte de la garantie ». Or, en l’espèce, en excluant de la garantie les « suites » de même que les « conséquences des affections liées à l'éthylisme » sans plus de précision, la clause ne peut pas être considérée comme étant limitée et elle ne peut donc pas être opposée à l’assuré.