Bien comprendre les remboursements des frais de santé avec sa mutuelle

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Publié par le , Mis à jour le 09/04/2021 à 16:44

Il est parfois difficile de comprendre comment fonctionnent les remboursements de la Sécurité sociale et de votre complémentaire santé. Alors comment calculer les montants pris en charge ? Et comment trouver une mutuelle qui rembourse bien ?

Comment fonctionne un remboursement d'une mutuelle ?

En France, la Sécurité sociale prend en charge la plupart de vos frais de santé : dentaires, optiques, consultations de médecine générale... Mais elle ne les prendra pas intégralement ! Il reste généralement une partie à votre charge qu'on appelle le « ticket modérateur ». Une mutuelle vous servira donc à être indemnisé pour une fraction ou la totalité de cette part, le plus souvent en vous virant la somme correspondante sur votre compte en banque.

Si vous bénéficiez du tiers payant, cela sera également plus facile car les démarches et remboursements seront grandement simplifiés. Quoiqu'il arrive, rappelez-vous qu'il vous restera toujours 1 euro de participation forfaitaire à régler par vos propres moyens quel que soit le tarif de la prestation de soins pour les plus de 18 ans

Quels sont les frais pris en charge par la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale prend en charge ou partiellement en charge divers frais :

  • consultations de médecins généralistes et de spécialistes ;
  • hospitalisation ;
  • interventions chirurgicales ;
  • médicaments ;
  • soins et prothèses dentaires ;
  • analyses biologiques (laboratoire) 
  • soins et équipements auditifs et optiques ;
  • cure thermale ;
  • transport médical.

Toutefois, certaines dépenses ne seront pas prises en charge. C'est le cas des postes suivants :

  • médecines douces ;
  • orthodontie pour adulte ;
  • certains vaccins ;
  • certaines contraceptions ;
  • une chambre particulière dans un hôpital ;
  • chirurgie esthétique (excepté pour une chirurgie réparatrice).

Sachez également que pour bien être indemnisé, il faut respecter le parcours de soins coordonnés tel que prescrit par le médecin. Autrement, vous risquez de payer un tarif plus élevé.

Qu'est-ce que la base de remboursement (BR) ?

La base de remboursement (BR), également nommée « tarif de convention » (TC) établit des plafonds pour l'indemnisation de prestations de santé. Pour une consultation chez un généraliste, elle est de 25 € ; pour une consultation en psychiatrie, elle est de 41,70 €. La Sécurité sociale l'utilise pour déterminer le montant de vos indemnisations.

Quels sont les taux de remboursement de la Sécurité sociale ?

Le remboursement de vos frais de santé par la Sécurité sociale n'est pas de 100 % dans la plupart des cas et correspond plutôt à une somme entre 60 % et 90 % de votre facture. Cela change pour le régime d'Alsace Moselle (Haut-Rhin, Bas-Rhin, Moselle), où les barèmes sont un peu meilleurs. Voici quelques exemples de pourcentages pratiqués sur la BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale) :

Prestation Taux de remboursement du régime général Taux de remboursement du régime Alsace-Moselle
Consultation généraliste, dentiste, sage-femme 70 % 80 %
Auxiliaire médicale 60 % 80 %
Acte de biologie 60 % 80 %
Dépistage du VIH et de l'hépatite C 100 % 100 %
Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux 100 % 100 %
Optique 60 % 90 %
Prothèse auditive 60 % 90 %
Orthopédie 60 % 90 %
Hospisalisation et frais d'hospitalisation 80 % 80 %
Transport médical 65 % 100 %

Votre complémentaire santé pourra rembourser des frais supplémentaires si le praticien applique par exemple des dépassements d'honoraires. C'est pour cela que votre mutuelle peut parfois proposer 200 % ou 300 % sur la BR.

Comment calculer un remboursement sur la BRSS ?

Pour effectuer ce calcul, il suffit de multiplier la BRSS par le pourcentage proposé par la Sécurité sociale, ou le cas échéant, calculer grâce au mode de prise en charge de votre mutuelle santé.

Voici un exemple du calcul d'un remboursement de votre mutuelle :

Vous vous faites poser une couronne à 500 €. La BR pour une prothèse dentaire est de 107,50 € et votre CPAM rembourse les prothèses dentaires à 70 %. Si vous ne disposez pas d'une complémentaire santé, vous serez remboursé de 75,25 € ; il vous restera donc 424,75 € à régler de votre poche.

Si votre formule vous propose un taux à 300 % sur la BR, alors vous serez remboursé de 322,50 € (107,50x300%). Il vous restera donc 177,50 € à régler (500-322,50). À savoir que ce montant de 322,50 € comprend le remboursement de la CPAM ainsi que celui de votre organisme de complémentaire.

Une infographie peut aider à comprendre :

remboursement-mutuelle-sante

Quels sont les modes de prise en charge des mutuelles santé ?

En pourcentage :

Le mode d'indemnisation le plus fréquent fonctionne via un pourcentage de la base de remboursement, comme dans l'exemple de la partie précédente. Attention, si votre formule vous indique un remboursement à 100 % sur la BR, cela n'implique pas forcément que vous allez être remboursé intégralement, notamment en cas de dépassements d'honoraires. Si un médecin pratique une consultation à 30 euros et que votre remboursement provenant de la mutuelle est à 100 %, il vous restera toujours 5 euros à régler de votre poche (30-100%x25). Si vous êtes en revanche assuré à 200 %, il ne vous restera qu'un euro à régler (la participation forfaitaire).

Calculé sur le ticket modérateur :

Une mutuelle peut également rembourser sur le montant du ticket modérateur, c'est-à-dire votre reste à charge. Cela s'exprime généralement en pourcentage du ticket modérateur.

Calculé sur le PMSS :

Il existe un mode de calcul sur le PMSS (Plafond mensuel de la sécurité sociale). Le PMSS est recalculé tous les ans. Pour l'année 2021, il est de 3 428 €. Si votre mutuelle rembourse 5 % du PMSS pour un soin dentaire par exemple, vous serez indemnisé à hauteur de 171,4 €.

Au forfait :

Parfois, une complémentaire peut calculer une garantie en forfait. Le calcul est très simple : il faut ajouter le montant du forfait à celui du remboursement par l'Assurance maladie pour connaître le montant total de votre indemnisation. Ce forfait est souvent annuel.

Aux frais réels :

L'indemnisation aux frais réels est le plus souvent réservée aux contrats de mutuelle « haut de gamme » et est la plus avantageuse pour l'assuré. Le mode de fonctionnement est simple : votre complémentaire vous règle les frais restants après l'indemnisation de la Sécurité sociale. Sachez tout de même qu'il restera toujours l'euro de participation forfaitaire.

Quel remboursement pour quels soins ?

Quelle mutuelle pour un bon remboursement des lunettes et lentilles ?

Le tarif pour des lunettes, des lentilles ou un équipement optique peut parfois être très élevé. Pour rappel, le remboursement du régime général est de 60 % par la Sécurité sociale avec une BR à 30,49 € pour la monture et de 12,04 euros à 66,62 € pour les verres en fonction du niveau de correction pour les majeurs.

Pour les mineurs, la BR pour la monture est de 2,84 € et de 2,29 € à 24,54 € pour les verres suivant la correction. Si vous avez des problèmes de vue, il faudra donc vous orienter vers une mutuelle proposant de bonnes garanties à ce niveau et si possible avec un niveau de remboursement élevé sur la BR.

Comment être bien pris en charge pour des prothèses dentaires, implants et orthodontie ?

Bien que leurs tarifs aient été plafonnés en 2019, les prothèses dentaires et les implants sont très onéreux. Il s'agit donc de souscrire une formule offrant de bons niveaux de remboursement pour ces derniers. Au même titre, les frais d'orthodontie pour les adultes peuvent être très élevés et les remboursements par la Sécurité sociale ne sont guère suffisants pour les plus de 16 ans. Vérifiez donc bien à la souscription de votre contrat que les couvertures sont adéquates et correspondent bien à vos besoins.

Comment bien être remboursé pour une consultation chez un psychologue ?

Jusqu'à 2021, les consultations chez le psychologue n'étaient pas remboursées par l'Assurance maladie sauf les consultations dans les Centres Médico Psychologique (CMP). Toutefois, avec la crise du Covid-19, le gouvernement a décidé de l'indemnisation de ces consultations jusqu'à quatre par an dans la limite de 60 euros (cela ne concerne pour le moment que l'année 2021) ou des chèques de soutien psychologique pour les étudiants. Attention cependant si le tarif pratiqué par le spécialiste dépasse cette somme.

Pour un psychiatre de secteur 1, qui est un spécialiste de santé contrairement au psychologue, la BR est de 46,70 € et le taux de remboursement par la Sécurité sociale est de 70 %, si et seulement si vous respectez le parcours de soins. Si vous avez des besoins à ce niveau, souscrivez les bonnes garanties dans votre contrat de santé afin de ne pas avoir à régler vous-même des frais trop importants.

Quelle prise en charge pour des frais de médecine douce ?

Les médecines douces ne sont pour la plupart pas remboursées par la Sécurité sociale. Depuis le 1er janvier 2021, l'homéopathie n'est d'ailleurs plus prise en charge. L'ostéopathie est également absente des indemnisations par l'Assurance maladie. Quant aux frais liés aux cures thermales, ils sont pris en charge à différents pourcentages en fonction de leur nature si vous remplissez les conditions, c'est-à-dire dans le cas où vous êtes affecté par certaines affections ou pathologies dermatologiques ou gynécologiques par exemple. Il s'agit donc de souscrire les couvertures correspondant à vos besoins de santé et de bien vérifier si votre mutuelle propose des remboursements pour les médecines douces.

Existe-t-il un simulateur de remboursement mutuelle ?

Il existe divers simulateurs de remboursement. Généralement, ils vous demanderont de renseigner quelques informations pour pouvoir être utilisés : catégorie et nom du soin désiré, montant de la dépense, type de remboursement et pourcentage éventuel pratiqué par votre mutuelle.

Un simulateur est avantageux, car il permet de connaître rapidement le montant de vos indemnisations. En revanche, il faudra bien être au fait des remboursements pratiqués par votre complémentaire pour pouvoir les utiliser.

Quels sont les délais de remboursement d'une mutuelle ?

Généralement, l'Assurance maladie vous rembourse dans les trois jours suivant la réception du décompte ou de la feuille de soins. Quant à votre mutuelle, elle peut prendre jusqu'à une semaine à réception de la facture du praticien. Toutefois, ces délais peuvent varier en fonction de la compagnie vous prenant en charge.

Comment être pris en charge rapidement pour ses frais de santé ?

Vous pouvez mettre en place la télétransmission (cela est automatique le cas dès que la carte vitale est prise par le praticien). Grâce à la télétransmission, votre mutuelle recevra ainsi automatiquement les frais à indemniser et vous ne serez plus obligé de lui envoyer vos feuilles de soins. Si vous ne pouvez pas la mettre en place, vous devrez envoyer vos feuilles de soins rapidement pour être plus vite pris en charge.

Comment écrire une lettre de remboursement à sa mutuelle ?

Voici un modèle de lettre de remboursement à envoyer à votre mutuelle, bien que cela ne soit pas obligatoire (il suffit d'envoyer la feuille de soin à votre CPAM si le praticien ne dispose pas d’équipement pour votre carte vitale ou vous aviez oublié votre carte vitale le jour de la consultation) :

Nom Prénom
Adresse Code postal
Ville
Numéro de Sécurité sociale

Référence : numéro de contrat/d'adhérent

Destinataire
Adresse
Code postal - Ville

Objet : Demande de remboursement de frais de santé

Fait à [lieu], le [date]

 

Madame, Monsieur,

Par la présente, je souhaite formuler une demande de remboursement pour les frais de santé du [date].
Les feuilles de soins jointes à ce courrier rendent compte des détails nécessaires au traitement de ma demande.

Je vous prie de bien vouloir traiter cette demande dans les plus brefs délais.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments distingués.

Nom Prénom
[Signature]

Comment se déroule une prise en charge lorsqu'on a deux mutuelles ou une surcomplémentaire ?

Si vous avez deux mutuelles, vous ne pourrez pas les rattacher toutes deux à la télétransmission. Une seule pourra bénéficier de ce service. Pour pouvoir profiter des indemnisations relatives à votre deuxième mutuelle ou à votre surcomplémentaire, il faudra donc lui transmettre vous-même les documents liés à vos frais de santé. Si cet organisme dispose d'un espace en ligne, cela peut permettre d'accélérer les procédures.

Quelle mutuelle rembourse le mieux ?

Il n'y a pas en soi de mutuelle qui rembourse le mieux. Néanmoins, vous pouvez trouver un organisme adapté à vos besoins et proposant les bonnes garanties. Vous devez donc bien identifier vos besoins de santé et vos postes de dépenses afin de souscrire le bon contrat au tarif qui vous convient.

Comment trouver une mutuelle pas chère qui rembourse bien ?

Pour trouver une formule pas chère proposant tout de même de bonnes prises en charge, vous pouvez procéder à une comparaison de mutuelles santé. Cela vous permettra de gagner du temps et de trouver un devis en ligne au tarif que vous voulez en renseignant quelques informations sur votre profil et vos besoins de santé. Cela peut être utile si vous désirez résilier.

Quelle prise en charge pour une mutuelle d'employeur ?

Une mutuelle d'employeur proposera différents niveaux de prise en charge en fonction de la formule choisie. Évidemment, une formule offrant une meilleure couverture sera plus onéreuse. À savoir que vous n'êtes pas obligé d'accepter la mutuelle de votre employeur dans certains cas, par exemple si vous êtes couvert par la complémentaire de votre conjoint(e) ou si vous possédez déjà un contrat individuel. Toutefois, il faudra obligatoirement être couvert.

Qu'est-ce qu'un médecin conventionné de secteur 1 ou de secteur 2 ?

Un praticien est conventionné s'il a adhéré à la Convention de l'assurance maladie. Il est classé secteur 1 si ses tarifs ne dépassent pas les recommandations de la Sécu et secteur 2 dans le cas contraire. Pour la première catégorie, les indemnisations de votre CPAM s'appliqueront selon le tarif de référence ; pour la seconde, ils s'appliqueront selon un tarif un peu moins élevé (23 € pour une consultation chez le médecin par exemple). Un praticien non-conventionné n'a pas adhéré à la Convention de l'assurance maladie et pratique des honoraires libres.

Je n'ai pas été remboursé par la Sécurité sociale, que faire ?

Si vous n'avez toujours pas été remboursé par votre CPAM et que vous ne trouvez aucune trace de votre remboursement sur le site Ameli.fr, vous pouvez contacter l'Assurance maladie au 36 46 ou par message via votre espace personnel.

Comment faire si ma mutuelle ne me rembourse pas ?

Si votre mutuelle ne vous rembourse pas, vous pouvez la contacter directement par courrier recommandé, par téléphone ou bien via votre espace personnel en ligne ou application mobile si cette dernière en propose.

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