Le rôle de la Sécurité sociale en France, une assurance santé obligatoire

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Publié par Quentin Bas Lorant le 23/07/2021 à 15:34 , Mis à jour le 08/03/2022 à 00:00

La Sécurité sociale est un régime d’assurance obligatoire, qui s’adresse donc à tous les Français pour les protéger de plusieurs aléas : chômage, vieillesse, dépendance… Parmi ces risques, on compte aussi la santé, qui est remboursée par une branche particulière de la « Sécu » : l’Assurance maladie. Voici tout ce que vous devez savoir à son sujet. 

Qu’est-ce que la « Sécurité sociale » ?

Née après la Seconde guerre mondiale de l’Ordonnance du 4 Octobre 1945, la Sécurité sociale, telle qu’elle est instituée, vise à garantir que « chacun, en toutes circonstances, disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes ».

Pour ce faire, la Sécurité sociale protège les individus contre plusieurs aléas de la vie, qui auparavant étaient à la charge des ménages, et leur coûtaient financièrement : la maladie, la vieillesse, le chômage, les accidents du travail, la dépendance…

Pour chacun de ces risques sociaux, la Sécurité sociale, à travers plusieurs institutions publiques, fournit à tous les Français des indemnisations et prises en charge : elle fonctionne comme une assurance étatique et obligatoire.                                 

Comment fonctionne la Sécurité sociale ?

Le fonctionnement repose sur un principe de solidarité : chaque Français participe obligatoire à son financement selon ses moyens financiers. Le principe est le même que pour une assurance par mutualisation : tout le monde participe aux cotisations, et, en contrepartie, tous les assurés sont couverts contre un certain nombre de risques.

La protection sociale est ainsi financée de deux façons :

  • Sur les revenus du travail (salariés et employeurs versent tous les mois à l’URSSAF des cotisations sociales)

  • Sur l’ensemble des revenus (via la Contribution sociale généralisée, ou CSG

 

 

Les différents régimes

La Sécurité sociale est d’abord structurée par régime : deux régimes principaux et des régimes spéciaux. Chacun de ces régimes couvre spécifiquement une ou plusieurs catégories socioprofessionnelles. Selon votre profession, vous êtes rattachés à l’un de ces régimes, qui fonctionne avec ses propres règles de gestion et ses prises en charge particulières. 

  • Le régime général :  il prend charge la grande majorité de la population française (90%) : les travailleurs salariés et les travailleurs indépendants (depuis le 1er janvier 2018)

  • Le régime agricole : c’est le régime spécifique au secteur primaire, il prend en charge les exploitants et salariés de l’agriculture.

  • Il existe de nombreux régimes spéciaux, spécifiques à de nombreuses professions : celui des marins, des travailleurs des mines, d’EDF-GDF, de l’Assemblée nationale, du Sénat, des clercs et employés de notaires, des cheminots…

Toutefois, tous ces régimes dits « spéciaux » le sont de moins en moins : progressivement, les pouvoirs publics les alignent sur le régime général, pour simplifier les démarches avec un fonctionnement unique, mais aussi pour lisser les avantages sociaux de chaque catégorie socio-professionnelle.

Les différentes branches de la Sécurité sociale

Au sein de chaque régime, les différents risques sociaux sont gérés par une branche. Dans le régime général il en existe cinq :

Branches Quelle mission ? Quelles prestations gère-t-elle ? Quel est organisme qui pilote ?
Famille Réduire les inégalités de niveau de vie entre les familles, en prenant notamment en compte le nombre d’enfants Les prestations familiales : allocations, aides au logement, prise en charge du handicap… La Caisse nationale d’allocations familiales (Cnaf), qui dispose d’antennes locales
Retraite Réduire le risque financier que représente le fait d’arrêter de travailler passé un certain âge Elle verse les pensions de retraite aux retraités de l’industrie, des services et du commerce. La Caisse nationale d’assurance vieillesse au niveau national, et, au niveau local, les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)
Maladie Elle couvre les risques liés aux maladies, à la maternité, à l’invalidité et au décès Elle rembourse une partie des soins et prises en charge médicales des assurés La Caisse nationale de l’Assurance Maladie (et un réseau composé des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), des caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les DOM, de la DRSM, des Carsat, et des (Ugecam)).
Accidents du travail et maladies professionnelles Réduire la charge financière que peuvent représenter les accidents du travail, accidents de trajet et maladies professionnelles Elle indemnise les victimes et gère la contribution des entreprises au financement du système, tout en faisant de la prévention La Caisse nationale d’assurance maladie et les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) en région
Recouvrement Collecter les cotisations et contributions sociales pour les redistribuer au bénéfice des autres branches. X L’Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et par l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales (Urssaf).

        

À noter qu’en 2020, la loi a entériné la création d’une sixième branche « Autonomie » destinée à réduire le risque de dépendance des personnes âgées. Elle n’a toutefois pas encore été mise totalement en place.

Sécurité sociale et Assurance Maladie : quelle différence ?

Dans le langage commun, nous confondons souvent les deux termes pour désigner l’institution qui nous rembourse nos frais médicaux et nos médicaments. En réalité, nous devrions parler uniquement de l’Assurance maladie dans ces cas-là. L’Assurance maladie n’est en effet qu’une composante de la Sécurité sociale : la branche qui a justement pour fonction de prendre en charge la santé des individus. Mais c’est aussi la branche qui a la charge des accidents du travail et maladies professionnelles. 

Quels risques couvre la Sécurité sociale ?

Comme vu plus haut, la Sécurité sociale couvre les aléas associés à ses quatre branches. Une nouvelle branche, couvrant les risques liés à la perte d’autonomie des personnes âgées devrait également voir le jour dans les années à venir.

Qui a le droit à la Sécurité sociale ?

Étant un régime obligatoire, toute personne qui traVaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit aux prises en charge de la Sécurité sociale. 

Comment fonctionne l’affiliation à la Sécurité sociale ?

On entend par affiliation le rattachement d’un individu au régime de Sécurité sociale. Cette affiliation génère des obligations (régler des cotisations) et des droits (recevoir des prestations).

Chaque assuré social est rattaché à l’un des régimes décrits plus haut, selon son statut socio-professionnel.

Au sein du régime général, il existe 102 caisses primaires d’assurance maladie (Cpam) réparties sur le territoire français et auxquelles les assurés sociaux sont affiliés selon leur lieu de résidence. Ce rattachement est obligatoire et automatique, si vous êtes salarié.

Si vous ne possédez pas de Carte vitale et que vous pensez ne pas être rattaché, vous devez remplir le formulaire S1106 « Demande d’ouverture de droits à l’assurance maladie » et renvoyer l’ensemble de votre dossier dûment rempli (ainsi que vos pièces justificatives) à la CPAM dont vous dépendez.

La même démarche doit être effectuée pour rattacher un enfant à la Sécurité sociale, mais via le formulaire cerfa n° 14445. Cette demande d’affiliation peut être faite dès l’arrivée de l’enfant au sein du foyer.

Comment être remboursé par la Sécurité sociale ?

Pour être remboursé de ses soins par la Sécurité sociale, il suffit de fournir sa Carte vitale aux professionnels de santé. Elle atteste l'affiliation du patient au régime général de la sécurité sociale. Ces informations sont télétransmises à votre CPAM, qui se chargera du remboursement par virement bancaire.

Si le praticien ne vous demande pas votre Carte vitale, il vous livre une feuille de soins, qu’il faut envoyer par voie postale à votre CPAM pour être remboursé de la prestation. 

Qu’est-ce que la Base de remboursement de la Sécu (BRSS) ?

Pour comprendre la BRSS, il faut d’abord être familier du tarif de convention (TC, ou encore tarif de responsabilité). Ce dernier est fixé pour chaque prestation de santé remboursée par une convention médicale signée entre la Sécurité sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales.

La fixation de ce tarif sert de base de remboursement à la « Sécu » : au-dessus de ce montant, elle ne rembourse pas (et donc tout dépassement sera à la charge du patient).

Pour aider les assurés à y voir plus clair, la Sécurité sociale a établi des secteurs de convention. Un praticien en secteur 1 ne dépasse jamais le tarif de convention pour ses prestations. Les praticiens non conventionnés (dits de secteur 2 et 3) ont, eux, refusé de signer la convention médicale. Ils fixent donc librement le tarif de leurs consultations.

Par exemple, pour une consultation chez un généraliste, le tarif de conventionné est de 25 euros. Chez un médecin de secteur 1, la consultation vous coûtera donc ce prix. Ce tarif sert de base de remboursement : chez un généraliste de secteur 1, 70% du prix de la consultation est remboursé, soit 17,5 euros. Le montant restant est à votre charge, mais peut être couvert en partie ou totalement par une complémentaire ou mutuelle santé. 

Comment obtenir sa carte vitale ?

Tout dépend de votre situation. Si vous êtes déjà affilié à l’Assurance maladie (et donc à une CPAM) vous disposez d’un numéro d’assuré qui vous permet de vous connecter sur le site Ameli.fr pour faire une demande d’envoi de Carte vitale (ou une demande de renouvellement, en cas de perte ou de vol). Pour un mineur affilié, la demande de Carte vitale peut se faire dès quinze ans, également sur le site Ameli.fr.

Si vous n’êtes pas encore affilé, vous devez au préalable faire une demande d’affiliation. 

Qu’est-ce que le « trou » de la « Sécu » ?

On désigne par l’expression « trou de la Sécu » (ou « dette sociale ») l’accumulation des déficits de la Sécurité sociale année après année. Ce déséquilibre se creuse car les dépenses de la « Sécu » augmentent plus vite que ses recettes. Deux phénomènes accélèrent le processus : le chômage structurel, qui diminue le montant des cotisations, et le vieillissement de la population, qui accroit les dépenses. Parmi les différentes branches, c’est l’Assurance maladie qui est la plus déficitaire. Et les dépenses engendrées par la crise sanitaire liée au Covid-19 n’a pas arrangé les choses : si le déficit du régime général et du fonds de solidarité vieillesse avait été presque résorbé en 2019, il a été de 41 milliards d’euros en 2020.

Quel est le délai de remboursement ?

Le délai de remboursement de l’Assurance maladie a été considérablement réduit grâce à la Carte vitale, qui fonctionne par télétransmission. Ainsi, avec la carte verte, le délai de remboursement est d’une semaine. Mais il peut toujours s’étendre jusqu’à un mois si vous envoyez votre feuille de soin en version papier. 

Comment prendre contact avec l’Assurance maladie

Il existe différents moyens pour prendre contact, notamment par téléphone au 36 46 (numéro non surtaxé). Votre espace Ameli.fr vous permet également de prendre rendez-vous en ligne, d’envoyer un mail, de connaitre l’adresse postale de votre CPAM pour lui adresser un courrier ou vous rendre à un point d’accueil.

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