Tiers payant en santé : définition et fonctionnement

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Publié par le , Mis à jour le 24/11/2021 à 17:29

Tiers payant de l’Assurance maladie, de la mutuelle, reste à charge zéro, tarifs conventionnés… Il peut être un peu difficile de s’y retrouver quand on doit régler ses soins. Ce guide est là pour vous éclairer.

C'est quoi le tiers payant ?

Le tiers payant est un système qui permet à un patient de ne pas avancer de frais lors d’une consultation ou lors du passage à la pharmacie, si ces soins sont pris en charge par l’Assurance maladie (Sécurité sociale) ou une complémentaire santé.

Habituellement, ces sommes doivent être avancées, et elles sont ensuite remboursées. Avec le tiers payant, le coût des soins est pris directement en charge : c’est l’Assurance maladie et la complémentaire santé qui règlent. Selon les cas, cette facilité de paiement peut être intégrale (aucun frais à payer) ou partielle (il faut alors s’acquitter du ticket modérateur et des diverses participations forfaitaires).

Le principe du tiers payant a pour avantage d’être bien plus simple pour l’assuré : il n’a pas à avancer de frais pour ses soins, et n’a pas à s’inquiéter de bien recevoir son remboursement.

Comment fonctionne le tiers payant ?

Pour profiter de cette possibilité, il suffit de présenter sa carte Vitale et ou de mutuelle au moment du règlement de la prestation médicale. Si vous n’avez pas encore la carte verte, un document qui prouve l’ouverture de vos droits auprès de l’Assurance maladie peut suffire.

Que veut dire généralisation du tiers payant ?

Le tiers payant généralisé était une réforme voulue par François Hollande, et qui devait entrer en vigueur en 2017. Elle a finalement été suspendue par Agnès Buzyn, ministre de la Santé d’Emmanuel Macron entre 2017 et 2020.

Cette réforme devait permettre à l’ensemble des Français d’utiliser ce mécanisme, alors que ce dernier est réservé pour le moment uniquement à certains. Avec l’extension de ce principe « pour tous », les professionnels de santé et les pharmacies n’auraient plus été payés par les assurés, mais directement par l’Assurance maladie et les mutuelles.

Un bouleversement qui a notamment été mis en cause par les médecins, qui craignaient de ne pas recevoir leurs paiements en temps et en heure.

Qu’est-ce que le tiers payant intégral ?

Le tiers payant intégral (ou total), permet au patient de n’avoir aucun frais à régler au médecin lors d’une consultation ou au pharmacien lors de l’achat de médicaments.

Mais il existe aussi de façon partielle : dans ce cas, il faut s’acquitter de certains frais et du ticket modérateur, qui est tout simplement la partie qui reste à votre charge une fois que l'Assurance Maladie a remboursé sa part. On peut toutefois aussi être exonéré de ce ticket, et certaines complémentaires le prennent également à leur charge. Ce critère est donc important pour le choix de sa mutuelle.

Comment savoir si je bénéficie du tiers-payant ?

Le tiers payant de l’Assurance maladie est ouvert à certaines catégories de patients. Sont éligibles :

  • les bénéficiaires de la CSS (ex CMU et ACS)  ;
  • les bénéficiaires de l’AME ;
  • les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse  ;
  • les examens de prévention bucco-dentaire dispensés aux enfants ou adolescents âgés de 6, 9, 12, 15 et 18 ans, ainsi que les soins consécutifs à cet examen, pour les enfants de 6 et 12 ans  ;
  • les victimes d’un accident de travail ou d’une pathologie professionnelle  ;
  • les personnes participant à un dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée lors du dépistage du cancer du sein)  ;
  • les personnes hospitalisées dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie comme les cliniques mutualistes ;
  • les mineurs de plus de 15 ans consultant pour une contraception  ;
  • les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD).

Pour savoir si vous bénéficiez du tiers payant par votre complémentaire, vous pouvez présenter votre carte de mutuelle lors de votre consultation, ou vous référer aux conditions de votre contrat.

Bénéficier du tiers payant chez le médecin généraliste

Comment savoir si un médecin pratique le tiers payant ?

Pour savoir si un généraliste accepte ce type de règlement, il convient de lui demander lors de la prise du rendez-vous. Cette information est également souvent renseignée sur les plateformes de réservation de rendez-vous.

En revanche, pour profiter du tiers payant proposé par la mutuelle, il faut nécessairement que le professionnel consulté soit membre du réseau de soins choisi par votre organisme.

Quel est le tarif du tiers payant chez un médecin ?

Chez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1, la facture de la consultation se décompose comme suit :

Le tarif d’une consultation en secteur 1 est de 25 euros. Si vous bénéficiez du tiers payant intégral, vous n’avez rien à avancer.

Si vous n’en bénéficiez qu’à titre partiel, l'Assurance Maladie vous rembourse 70 % de ces 25 euros, soit 17,50 euros : vous n’avez pas à régler ce montant, il sera directement versé au médecin par la Sécurité sociale.

En revanche, vous devrez vous acquitter du ticket modérateur, qui correspond à ce qui reste à votre charge après intervention de l’Assurance maladie. Ici, 70% du prix est pris en charge, il reste donc 30 % à payer soit 7,50 euros. Il faudra également payer 1 euro au titre de la participation forfaitaire. Le reste à charge total est donc de 8,50 euros.

C’est là que votre mutuelle santé peut intervenir, pour régler à votre place ce reste à charge qui demeure après le remboursement de la « Sécu ».

Comment bénéficier du tiers payant chez les spécialistes ?

Utiliser le tiers payant chez son médecin traitant en secteur 1 peut être très simple, car le tarif est conventionné par l’Assurance maladie. Les choses peuvent se compliquer chez les spécialistes, qui peuvent refuser ce mode de règlement, ou appliquer des dépassements d'honoraires qui restent à votre charge.

Il faut également veiller à respecter le parcours de soins pour que le tiers payant soit accepté (sauf urgence) : il est préférable que la consultation chez un spécialiste vous soit prescrite par un médecin généraliste. Enfin, pour appliquer le tiers payant mutuelle, il faut s’assurer que le spécialiste appartienne bien au réseau de professionnels choisi par votre complémentaire santé.

Est-il possible de bénéficier du tiers payant chez le dentiste ?

C’est possible, si vous faites partie des catégories de patients mentionnées plus haut. Pour cela, il suffit de présenter au dentiste sa carte Vitale (à jour) ou de tiers payant fournie par votre mutuelle.

Toutefois, il faut savoir qu’un dentiste peut pratiquer un dépassement d’honoraire dans certains cas. Le patient doit en être prévenu avant. Dans ce cas, le montant supplémentaire est à votre charge, sauf si votre complémentaire prévoit de s’en acquitter. Attention, toutefois, ce garanties ne s’appliquent le plus souvent que pour les praticiens membres d’un réseau de santé particulier. Mieux vaut donc savoir à l’avance si votre praticien en fait partie.

Il est également désormais possible de profiter du « Reste à charge zéro » sur les prothèses dentaires et auditives ainsi que sur les lunettes : l’Assurance maladie et les mutuelles prennent en charge l’intégralité de ce qui doit être payé sur des paniers d’entrée de gamme qui doivent être proposés par tous les professionnels.

Comment bénéficier du tiers payant chez l’ophtalmo et l’opticien ?

Vous pouvez utiliser du tiers payant chez l’ophtalmologiste, comme chez tous les médecins spécialistes, à condition que vous apparteniez à l’une des catégories de patients mentionnées plus haut.

Comme pour les dentistes, il est possible qu’un ophtalmologiste pratique des dépassements d’honoraires : la somme correspondante doit être payée de votre poche, sauf si votre mutuelle la prend en charge.

Enfin, toujours en lien avec les soins des yeux, il est également possible de régler par tiers payant chez l’opticien, pour le règlement de vos lunettes. Il faut bien sûr avoir souscrit à un contrat d’assurance santé avec une mutuelle qui le propose, mais aussi, choisir un opticien membre du réseau de professionnels de santé de la complémentaire.

Est-il possible de bénéficier du tiers payant chez le kiné ?

Si votre médecin vous prescrit une ou plusieurs séances chez le kiné, la consultation est remboursée à hauteur de 60% ; il est donc possible, si vous faites partie des catégories mentionnées plus haut, de bénéficier du tiers payant sur cette partie du tarif.

Il est également possible que votre mutuelle paie pour vous les 40% restants si elle les prend en charge, et si le kinésithérapeute fait partie du réseau de professionnels de santé reconnu par votre organisme.

Le mécanisme de tiers payant proposé par les mutuelles peut également s’appliquer dans certains laboratoires d’analyses médicales, et dans les cabinets de médecine reconnue par votre organisme (acupuncture, praticiens homéopathes…).

Le tiers payant à la pharmacie

Lorsque vous achetez des médicaments prescrits par votre médecin via une ordonnance, l'Assurance Maladie prend en charge une partie ou la totalité de leur coût. Il suffit de présenter votre carte Vitale pour ne pas avoir à avancer la partie remboursée : la pharmacie indique le montant de la facture par télétransmission à l’Assurance maladie, qui paye l’officine à votre place.

Toutefois, ce dispositif ne s’applique que si vous acceptez les médicaments génériques proposés par le pharmacien, lorsqu'ils existent pour ce qui est prescrit.

A-t-on besoin d’une carte ou d’une attestation de tiers payant ?

Pour le tiers payant proposé par l’Assurance maladie, il vous suffit, si vous êtes éligible, de présenter votre carte Vitale à jour. Un document papier justifiant l'ouverture de vos droits peut également suffire. Enfin, il peut être judicieux de garder à disposition une pièce justificative pour certaines éligibilités, comme une feuille d’accident du travail, par exemple.

Pour ce qui concerne le tiers payant proposé par les complémentaires santé, la carte qu’elles vous fournissent peut suffire : elle contient en effet toutes les informations relatives à vos garanties. Mais les mutuelles peuvent aussi vous fournir justificatif papier, valable dans le réseau de professionnels de santé adhérent.

C'est quoi le tiers payant mutuelle ?

Il s’agit d’une facilité proposée par certaines complémentaires santé : cette dernière se propose de régler à votre place la part qui vous revient après remboursement par l’Assurance maladie. Si les prises en charge couvrent l’intégralité du prix que vous devez, vous n’avez donc rien à payer de votre poche. Sinon, vous pouvez penser à comparer votre formule et à résilier.

Tiers payant et CSS

Les personnes bénéficiant de la CSS ou de l’AME (anciennement CMU) bénéficient automatiquement du tiers payant pour leurs consultations et achats en pharmacie. Il suffit de présenter sa carte Vitale à jour ou un justificatif qui prouve le droit à la CSS. Dans le cadre de la CSS, il n’y a rien à avancer.

Qu’est-ce que le Reste à charge zéro ?

La réforme du Reste à charge zéro ou du « 100% Santé », est entrée totalement en vigueur le 1er janvier 2021. Elle prévoit qu’une gamme de prothèses auditives et dentaires, ainsi qu’une gamme de lunettes, soient totalement prises en charge par le couple Assurance maladie / mutuelle.;

L’ambition est que la Sécurité sociale et les complémentaires santé couvrent intégralement le prix d’achat de prothèses et lunettes au sein d’un « panier » qui doit désormais être proposé chez tous les audioprothésistes, opticiens et dentistes.

Mais pour le moment « reste à charge zéro » et tiers payant ne sont pas synonymes. Si les dispositifs médicaux de ces paniers sont bien entièrement pris en charge, le patient doit souvent avancer une partie des frais, qui lui sont ensuite remboursés.

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