Le gouvernement propose le paiement d'un forfait pour un passage aux urgences sans hospitalisation

C’est une petite révolution dans le monde de la santé et des urgences qui a été annoncée avec le projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Ce texte, qui doit être présenté le 7 octobre en conseils des ministres, prévoit d’instaurer un forfait payable aux urgences lorsque le patient n’a pas été hospitalisé.

Le ticket modérateur a 75 ans cette année

Si le projet de loi de financement de la Sécurité sociale 2021 est validé tel quel par le conseil des ministres puis voté au Parlement, il signerait la fin du ticket modérateur. Ce dernier n’est pas tout jeune : il date de 1945, et a été mis en place pour faire participer les Français au financement de l’assurance maladie.

Sur vos relevés de dépenses santé, le ticket modérateur correspond à un montant : c’est ce qui reste à votre charge pour vos soins ou vos médicaments, la partie qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale. Cette part varie en fonction des actes médicaux et des médicaments.

Actuellement, la Sécurité sociale prend en charge en moyenne 80% du coût des soins médicaux, et laisse 20% de la facture à la charge du patient. Si vous ne vous en étiez pas rendu compte, c’est que cette somme est souvent couverte par votre mutuelle.

En pratique, comment cela fonctionne ?

Par exemple, dans le cas d’un rendez-vous chez un médecin généraliste de secteur 1 (qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires) la consultation coûte 25 euros. L’assurance maladie vous remboursera 70% de ce coût (17,5 euros) les 30% restant désignent le montant du ticket modérateur (7,5 euros).

En cas de consultation d’un médecin dans un autre secteur, ou si vous consultez un spécialiste sans l’ordonnance d’un généraliste, le ticket modérateur peut être majoré. Cette majoration peut ne pas être remboursée par votre mutuelle s'il s'agit d'un contrat dit « responsable ». Pour vous assurer des garanties proposées par votre complémentaire santé, vous pouvez en quelques minutes comparer votre assurance santé sur notre site.

Jusqu’ici, les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), les examens obligatoires de la grossesse, les victimes d'un accident du travail, les personnes devant subir un traitement prolongé et onéreux étaient exonérés du ticket modérateur.

Une réforme qui comprend plusieurs ambitions

Dans le cas d’un passage aux urgences, le ticket modérateur varie selon les soins qui sont donnés. Mais le gouvernement souhaiterait le remplacer par un forfait fixe (dit « forfait patient urgence ») qui sera dû dès que le passage aux urgences n’a pas donné lieu à une hospitalisation. Avec ce nouveau principe le gouvernement prétend accomplir plusieurs objectifs :

• Limiter les situations de reste à charge après un passage aux urgences : leurs coûts peuvent en effet vite devenir importants, car variables selon les soins et les assurés. Cette réduction du reste à charge (ou « reste à charge zéro ») était déjà une promesse de campagne d’Emmanuel Macron pour les prothèses dentaires, auditives et les lunettes, et doit s’appliquer en 2021.
• Désengorger les urgences : avec l’instauration du forfait, les patients seraient incités à aller en priorité consulter les médecins de ville avant de se rendre aux urgences
• La suppression du ticket modérateur mettrait aussi fin aux situations d’impayés auxquelles l’hôpital doit faire face après de nombreux passages aux urgences. Le patron de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris, Martin Hirsch, estimait en juillet dernier que la suppression des postes administratifs dédiés à cette activité de recouvrement de créances pourrait être ainsi convertis en poste de soignants.
• Enfin, le gouvernent entend favoriser une forme d’égalité de tous face à la Sécurité sociale : avec l’imposition d’un forfait, tous les passages aux urgences contribueraient aux financements des soins, sans exonération, comme c’est le cas actuellement avec le ticket modérateur.

Un nouveau rôle, demain, pour les complémentaires santé ?

C’est ce dernier point qui suscite pour le moment le plus de contestation. L’hôpital va-t-il désormais devoir faire passer à la caisse les malades chroniques, les femmes enceintes ou les bénéficiaires de la CSC à chaque passage aux urgences non suivi d’une hospitalisation ?

Pour ces patients particuliers, l’exécutif a déjà tenu à préciser qu’ils se « verront appliquer un montant [de forfait] minoré ». Les débats au Parlement permettront de préciser les contours de cette nouvelle mesure.

Néanmoins, cette proposition de réforme interroge déjà le rôle des complémentaires santé. Pourront-elles par exemple rembourser à leurs assurés le montant du forfait patient urgence ?