Le fonctionnement de la participation forfaiaire et des franchises médicales

En recevant son relevé d’Assurance Maladie, David Jassurmalin est très surpris : il se rend compte que certaines sommes n’ont pas été remboursées sur les dépenses de santé totales de la famille. 

En y regardant de plus près, il s’aperçoit que ces sommes correspondent à chaque fois à la participation forfaitaire et aux franchises médicales. 

Il semble même que son assurance santé n’ait pas remboursé non plus ces montants. Il se renseigne sur Internet afin de comprendre à quoi ces derniers correspondent.

L’Assurance Maladie et l’assurance santé ne remboursent pas tout 

Il n’y a pas d’erreur sur le relevé de la famille Jassurmalin : certaines sommes ne sont pas prises en charge en matière de santé. Il s’agit de la franchise médicale et de la participation forfaitaire. 

   • La franchise 

Instauré en 2008, il s’agit d’un montant retenu sur le tarif des médicaments, d’actes paramédicaux et des transports sanitaires. La franchise est annuellement plafonnée à 50 euros par personne. Ces sommes non remboursées servent à financer le plan de lutte contre Alzheimer et les soins palliatifs.

 

Dans le détail, 50 centimes sont retenus sur chaque boîte de médicament, 50 centimes par acte médical (limité à 2 euros par jour), et enfin 2 euros sont retenus sur chaque transport sanitaire (limité à 4 euros par jours).

 

Il s’agit cette fois d’un montant de 1 euro retenu sur les consultations ou actes pratiqués par un généraliste ou un spécialiste, que ce soit au sein d’un cabinet, d’un hôpital ou au domicile de l’assuré. 

Les examens de radiologie, les analyses dans les laboratoires biologiques sont également concernés mais limités à 4 euros par jour et par professionnel de santé. 

La participation forfaitaire est annuellement limitée à 50 euros par personne. 

Tout le monde n’est pas concerné

Globalement, chaque assuré est concerné par la franchise et la participation forfaitaire. Il y a cependant quelques exceptions, des assurés qui ne règlent pas cette partie de la facture :

   • Les moins de 18 ans

   • Les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale d’état (AME)

   • Les femmes enceintes à partir du premier jour du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement.

« Tu savais qu’il y avait des sommes non remboursées par la Sécu et par notre assurance santé ? » demande-t-il à sa femme, Sophie.

« Bien sûr chéri, la participation forfaitaire et la franchise médicale, tout le monde sait ça ! » lui lance-t-elle, d’un air taquin !

« Ceci dit, la franchise, j’aurai pu m’y attendre comme pour celle de l’assurance auto…même si c’est un peu différent ! » plaisante David !