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Plus d'un spécialiste sur deux pratique aujourd'hui des dépassements d'honoraires. Selon le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie (HCAAM), cette tendance pourrait fortement s'accélérer dans les quinze prochaines années. Sans réforme, près de 90 % des spécialistes libéraux exerceraient en secteur 2 en 2040, avec des conséquences importantes pour les patients et le financement du système de santé. Face à cette perspective, l'instance a présenté plusieurs pistes pour mieux encadrer ces pratiques.

Le HCAAM redoute une généralisation des dépassements d'honoraires

Le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie tire la sonnette d'alarme. D'après ses projections, la part des spécialistes exerçant en secteur 2 pourrait atteindre 89 à 90 % en 2040, contre 56 % actuellement. Une évolution qui conduirait à une quasi-disparition du secteur 1 dans les soins spécialisés.

Cette progression s'accompagnerait d'une forte hausse du montant total des dépassements d'honoraires. Ceux-ci pourraient dépasser 10 milliards d'euros à l'horizon 2040, contre 4,7 milliards d'euros en 2025. Pour Yann-Gaël Amghar, président du HCAAM, "la situation est préoccupante" et pourrait même devenir "hors de contrôle dans 15 ans si l'on ne fait rien".

Le phénomène pèse déjà sur le budget des ménages. Dans six consultations sur dix chez un spécialiste du secteur 2, les patients déboursent presque deux fois plus que le tarif fixé par l'Assurance maladie. Certaines interventions entraînent des restes à charge particulièrement élevés. Le HCAAM évoque notamment des dépassements moyens de 700 à 800 euros pour la pose d'une prothèse de hanche. Or, les complémentaires santé ne prennent en charge qu'environ 40 % de ces montants.

"Ce n'est pas entendable", réagit Féreuze Aziza, conseillère nationale de France Assos Santé. "L'accès aux soins, c'est pour tout le monde." Elle estime qu'un système de médecine à deux vitesses risque de pénaliser les populations les plus fragiles.

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Trois scénarios pour reprendre le contrôle

Le HCAAM considère qu'une réforme est désormais "urgente" et juge que les mécanismes actuels de régulation atteignent leurs limites. L'instance a étudié trois scénarios.

Le premier vise à terme la disparition des dépassements d'honoraires. La réforme passerait par une fermeture progressive du secteur 2 aux nouveaux médecins, un plafonnement graduel des dépassements et une revalorisation de certains actes médicaux. Cette solution réduirait fortement le reste à charge des patients mais entraînerait une baisse des revenus des praticiens concernés.

Le deuxième scénario propose de rendre l'accès au secteur 2 plus sélectif. Il pourrait être réservé aux anciens chefs de clinique ou aux médecins disposant de plusieurs années d'expérience. Les dépassements continueraient d'exister mais leur progression serait plus limitée.

Enfin, la troisième option prévoit d'interdire les dépassements pour une partie de la population en fonction des ressources, tout en instaurant des plafonds par acte et un accès aux dépassements soumis à une durée minimale d'exercice. Selon le HCAAM, ce système offrirait davantage de lisibilité aux assurés.

Un sujet sensible pour les médecins et les finances publiques

Le scénario le plus radical suscite déjà des interrogations. Si tous les spécialistes du secteur 2 adoptaient les conditions tarifaires actuelles du secteur 1, près de 95 % d'entre eux verraient leurs revenus diminuer, avec une baisse moyenne estimée à 28 %.

Pour éviter un décrochage de certaines spécialités, le HCAAM envisage des revalorisations ciblées pour les professions les moins rémunérées, notamment les psychiatres, les pédiatres et les gynécologues.

Le Haut Conseil estime qu'il existe un "enjeu d'intérêt collectif" pour les patients, les professionnels de santé et l'équilibre du système de soins. Mais toute réforme pourrait se heurter à une forte opposition des syndicats médicaux. Plusieurs tentatives récentes de mieux encadrer les dépassements ont déjà provoqué de vives réactions dans la profession.