Honoraires médicaux : la Cnam relance les négociations face à la hausse

Près de 5 milliards d'euros de dépassements en 2025

Les dépassements d'honoraires des médecins libéraux ont fortement progressé en vingt ans. Ils représentaient 1,9 milliard d'euros en 2005, 3,2 milliards en 2019, 4,1 milliards en 2023, 4,5 milliards en 2024 et devraient atteindre 4,9 milliards d'euros en 2025, selon des résultats provisoires.

Le mouvement s'est accéléré depuis la crise sanitaire. Entre 2019 et 2025, le montant global a augmenté d'environ 53 %. Dans le même temps, le taux moyen de dépassement des médecins de secteur 2 et assimilés est remonté à 51 % en 2025, contre 46,5 % en 2020. Le taux d'activité à tarif opposable atteint, lui, 42,9 %.

En 2025, les taux de dépassement atteignaient :

• 63,1 % en gynécologie-obstétrique,
• 62,4 % en chirurgie,
• 61,1 % en anesthésie,
• 60,3 % en ophtalmologie,
• 59,2 % en psychiatrie.

Les montants moyens les plus élevés par patient concernaient :

• la psychiatrie avec 214 euros,
• la radiothérapie avec 157 euros,
• la chirurgie avec 153 euros,
• la stomatologie avec 121 euros,
• l'anesthésie avec 112 euros.

Le secteur 2 gagne du terrain chez les spécialistes

La progression des dépassements s'explique en grande partie par la montée du secteur 2, qui autorise les médecins à facturer au-delà du tarif servant de base au remboursement de la Sécurité sociale.

En 2000, 37 % des spécialistes exerçaient en secteur 2 ou avec droit permanent à dépassement. En 2024, cette part atteint 56 %. À l'inverse, la part des généralistes dans ces secteurs est passée de 10 % à 3 % sur la même période. Tous médecins confondus, le secteur 2 et assimilé représente désormais 31 % des effectifs, contre 25 % en 2000.

Le phénomène est encore plus marqué chez les nouveaux installés. Plus de trois quarts des jeunes spécialistes choisissent désormais le secteur 2. En 2024, cette proportion atteint 94 % chez les nouveaux stomatologues et rhumatologues, 89 % chez les ORL, 88 % chez les chirurgiens et gynécologues-obstétriciens, 86 % chez les ophtalmologues et 85 % chez les anesthésistes.

Cette tendance pose un problème d'accès aux soins. Plus les nouveaux spécialistes s'installent en secteur 2, plus les patients risquent de rencontrer des tarifs supérieurs aux bases de remboursement, en particulier dans les zones déjà tendues ou pour les spécialités très sollicitées.

L'Assurance maladie observe aussi une concentration des pratiques les plus élevées. En 2025, 3 060 médecins de secteur 2 ou titulaires d'un droit permanent à dépassement affichaient un taux moyen de dépassement supérieur ou égal à 150 %. Parmi eux figuraient 971 chirurgiens, soit 13,9 % des chirurgiens concernés, 379 psychiatres, 342 gynécologues-obstétriciens, 273 généralistes et médecins à exercice particulier, ainsi que 196 anesthésistes.

Optam, tarifs opposables, complémentaires : les leviers en discussion

Le dispositif Optam devait limiter les dépassements en échange d'avantages pour les médecins adhérents, notamment une prise en charge partielle de cotisations sociales. En 2024, il comptait 17 074 adhérents, soit 53,2 % des 32 091 médecins éligibles. Dans le détail, 12 576 praticiens avaient adhéré à l'Optam et 4 498 à l'Optam-ACO.

Mais son efficacité s'érode. En 2024, 46,4 % des adhérents à l'Optam ne respectaient pas leurs objectifs, contre 35,2 % cinq ans plus tôt. Pour l'Optam-ACO, seuls 30,9 % des adhérents atteignaient leurs objectifs en 2024, contre près de 40 % en 2019.

La Cnam envisage donc plusieurs pistes :

• revoir les conditions d'accès au secteur 2 pour les nouveaux installés, 
• réformer l'Optam,
• mieux articuler cette réforme avec la révision de la classification des actes médicaux,
• revaloriser les tarifs opposables. 

L'imagerie médicale doit aussi faire l'objet de discussions, notamment pour réduire les examens redondants et réallouer certaines dépenses.

Les syndicats de médecins demandent toutefois que le débat ne se limite pas aux dépassements. Ils défendent une revalorisation des actes, qu'ils jugent sous-financés. Franck Devulder, hépato-gastroentérologue et président de la Confédération des syndicats médicaux français, estime ainsi que "les compléments d'honoraires sont le témoin d'un système sous financiarisé où les tarifs des actes sont gelés depuis le début des années 90".

Le rôle des complémentaires santé revient également dans les discussions. Les syndicats souhaitent qu'elles remboursent davantage les patients, tout en réclamant plus de transparence sur leurs contrats et une interdiction d'accès aux données de santé. 

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