Comprendre la base de remboursement spécialiste

Vous avez droit au remboursement de vos consultations médicales par votre mutuelle santé. Toutefois, certaines conditions doivent être remplies pour que votre mutuelle prenne en charge le coût de vos consultations. Découvrez les conditions à remplir pour bénéficier du remboursement de vos consultations médicales par la Sécurité sociale et votre mutuelle.

Pourquoi faire appel à un médecin traitant ?

Le médecin traitant est l'interlocuteur privilégié que vous consulterez le plus souvent pour avoir un avis sur votre santé et qui s'assure de votre bon suivi médical. C'est également lui qui vous guide dans le parcours de soins coordonnés et vous redirige vers d'autres médecins spécialistes. Le médecin traitant assure la mise à jour de votre dossier médical (vaccins, résultats d'examens). Il met en place, avec d'autres professionnels, le protocole de soins en cas de d'affection de longue durée.

Quel est le prix de la consultation chez un médecin traitant ?

Le tarif d'une consultation chez un médecin généraliste diffère en fonction du secteur d'activité : secteur 1, secteur 2, secteur 3.

1 - Secteur 1

Le tarif d'une consultation d'un médecin généraliste de secteur 1 est de 25 euros et ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires. est constitué des médecins ayant signé la convention médicale de l'Assurance maladie.94 % des médecins généralistes font parties de ce secteur.

2 - Secteur 2

Désigne les médecins généralistes autorisés à pratiquer des tarifs de consultations libres tout en ayant signé la convention médicale de la Sécurité sociale.Pour les médecins OPTAM (Option de pratique tarifaire maitrisée), les dépassements d'honoraires sont encadrés.Pour les médecins non-OPTAM, le tarif des dépassements d'honoraires est complètement libre.

3 - Secteur 3

Englobe les médecins n'ayant pas signé la convention médicale de la Sécurité sociale. Leurs honoraires sont à leur libre appréciation.Les consultations ne sont quasiment pas pris en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles.

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Quel remboursement de la Sécurité sociale ?

• Si vous consultez votre médecin traitant, vous serez remboursé normalement. Pour une consultation chez votre médecin traitant de secteur 1 au tarif de base de 25 euros, l'Assurance maladie prendra en charge 70 % de la base de remboursement (BRSS), moins 1 euro de participation forfaitaire.

Le calcul sera donc le suivant : 25 x 70 % - 1 = 16,5. Vous serez donc remboursé à hauteur de 16,5 euros.

• Si votre médecin traitant est absent et que vous faites appel à un autre médecin du cabinet médical, son remplaçant cochera la case “Médecin traitant remplacé” sur votre fiche de soins. Vous serez alors remboursé à hauteur de 70% du tarif de base.
• Si vous êtes éloigné de votre zone de résidence, le médecin que vous consultez cochera la case “Hors résidence” sur la feuille de soins. Vous serez remboursés comme chez votre médecin traitant. 
• En cas d'urgence, les professionnels de santé consultés remplieront la case “Urgence” et vous serez également remboursé normalement.

Quel remboursement hors parcours de soins coordonnés ?

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, la prise en charge de la Sécurité sociale ne sera que de 30 % de la BRSS contre 70 % en le respectant. Ce taux de remboursement est effectué lorsque vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou que vous avez consulté un autre médecin que votre médecin traitant. 

Il existe néanmoins des cas dans lesquels vous serez remboursé à 70% de la base de remboursement même hors parcours de soins :

• les actes de dépistages organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein ;
• une interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse ;
• les soins palliatifs ;
• les expertises ;
• les soins à l'étranger ;
• les actes anatomo-pathologistes (actes de prélèvements de tissus par chirurgie ou ponction.

Quels sont les médecins spécialistes en accès direct ?

Les médecins spécialistes dont les soins sont remboursés normalement, hors avis de votre médecin traitant sont :

• les gynécologues dans le cadre des visites liées à la contraception, le suivi de grossesse et l'interruption volontaire de grossesse ;
• les ophtalmologues ;
• les psychiatres et neuropsychiatres pour les 16-25 ans ;
• les stomatologues pour les actes bucco-dentaires.

Ces professionnels de santé cocheront la case "accès direct spécifique" sur votre feuille de soins et vous serez remboursés normalement si vous avez déclaré un médecin traitant.

Vous pourrez également consulter un chirurgien-dentiste sans indications de votre médecin et serez remboursé normalement car les soins dentaires ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés.

Toutes consultations chez d'autres médecins spécialistes seront considérées comme hors du parcours de soins coordonnés sans ordonnaces de votre médecin. Pensez donc à passer chez votre généraliste avant de prendre rendez-vous chez un cardiologue, un dermatologue ou un rhumatologue.

Quel remboursement pour les enfants de moins de 16 ans ?

Les enfants de moins de 16 ans n'ont pas à déclarer de médecin traitant et à respecter le parcours de soins coordonnés pour être remboursés normalement. La participation forfaitaire de 1 euro n'est pas applicable pour eux.

Quel remboursement par votre mutuelle ?

• Si la Sécurité sociale prend en charge 70 % de la base de remboursement d'une consultation chez votre médecin traitant, la mutuelle prend en charge les 30 % restants. Le remboursement de la mutuelle s'exprimera la plupart du temps sous forme de pourcentage. Le montant remboursé ne pourra jamais être supérieur au montant déboursé par l'assuré.
• Si une consultation chez votre médecin traitant vous coûte 30 euros avec une base de remboursement (BRSS) de 25 euros, et que votre mutuelle est à 100 %, le calcul sera le suivant : 30 - (100 % x 25) = 5. Le montant à votre charge sera alors de 5 euros. Si votre mutuelle est à 200 %, le reste à charge sera de 1 euro pour la participation forfaitaire.

Médecin traitant à domicile : quel remboursement ?

Pour une consultation d'un médecin traitant à votre domicile, le taux de remboursement de la BRSS sera toujours de 70 %. Cependant, les frais de déplacement de votre médecin de garde vous seront facturés. Les majorations varient en fonction des horaires d'intervention.

Dans certains cas, les frais de remboursements des déplacements des médecins sont intégralement pris en charge par la Sécurité sociale : 

• les patients âgés de plus de 80 ans ;
• les patients âgés de plus de 75 ans pris en charge à 100% dans le cadre d'une affection longue durée (ALD) ;
• les bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) ;
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS) ;
• les femmes enceintes de plus de 6 mois ;
• les maladies invalidantes couvertes à 100 % ;
• les hospitalisations à domicile ;
• les dépendances psychiques ;
• les impossibilités de déplacements.

Comment déclarer son médecin traitant ?

Il existe deux solutions pour changer de médecin traitant : 

• en ligne chez votre médecin : après présentation de la carte vitale, votre médecin peut faire la demande de changement de médecin traitant auprès de l'Assurance Maladie. Vous n'aurez aucune démarche à effectuer ;
• sur papier via le formulaire de déclaration de médecin traitant “Cerfa 12485” ou “formulaire S3704” disponible sur internet. Il vous faudra remplir et signer le formulaire et le faire signer par votre médecin lors de la prochaine consultation. Ce formulaire devra alors être envoyé par courrier à votre caisse primaire d'Assurance maladie (CPAM).

Que faire si je n'ai plus de médecin traitant ?

Deux solutions s'offrent à vous si vous n'avez plus de médecin traitant : 

• Demandez à un nouveau médecin s'il est en capacité d'accepter de nouveaux patients ;
• Consultez l'annuaire santé sur le site de l'Assurance Maladie. Vous y trouverez un répertoire de médecins en activité, trié selon leur spécialisation, leur localisation et leurs honoraires.

Comment faire quand je ne trouve pas de médecin traitant ?

Il est habituel qu'un médecin n'accepte plus de nouveaux patients et qu'il refuse les demandes des patients. Rien ne l'empêche d'effectuer ce type de refus sauf pour motif discriminatoire. Si vous êtes dans cette situation, consultez le conciliateur de votre caisse primaire d'Assurance Maladie. Il pourra vous aider à trouver une solution en fonction de votre lieu de résidence.

Pour faire appel à ce conciliateur, la plupart des demandes se font par voie postale, même s'il est également possible de la faire par téléphone, par mail, ou directement dans certaines caisses. Pour se faire, vous devrez remplir le questionnaire téléchargeable sur le site de l'Assurance Maladie “Difficultés d'accès à un médecin traitant”. Vous devrez expliquer les difficultés que vous rencontrez pour trouver un médecin traitant, tout en détaillant la liste des professionnels de santé contactés et le motif de leur refus. Si ce document est validé, un conciliateur vous contactera dans les plus brefs délais.

Foire aux questions

Est-ce grave de ne pas avoir de médecin traitant ?

Il n'est pas obligatoire de déclarer un médecin traitant. Cependant, il est conseillé d'en déclarer un, sous peine de voir le remboursement de vos soins diminuer de 40 %.

Les téléconsultations sont-elles remboursées de la même manière que les consultations en cabinet ?

Oui, les téléconsultations sont remboursées par l'Assurance Maladie au même titre que les consultations en présentiel, soit à hauteur de 70 % du tarif conventionnel, à condition qu'elles s'inscrivent dans le cadre du parcours de soins coordonnés et respectent les conditions requises. Votre mutuelle peut compléter le remboursement selon les termes de votre contrat.

Quelle est la procédure pour changer de médecin traitant ? 

Comme pour la déclaration d'un médecin traitant, le changement de médecin peut se faire en ligne au cabinet de soins ou de remplir vous-même un formulaire de déclaration de médecin traitant et l'envoyer à votre CPAM.

Est-ce que SOS médecin est remboursé ? 

Si vous faites appel à SOS médecin pour une visite à domicile, vous serez remboursé à hauteur de 70 % de la base de remboursement par la Sécurité sociale. Votre mutuelle pourra rembourser le reste à charge. En revanche, les majorations dûes aux frais de déplacement ne seront pas remboursées.

Que se passe-t-il si je consulte un médecin remplaçant qui n'est pas mon médecin traitant ?

Si votre médecin traitant est absent et que vous consultez son remplaçant, l'Assurance Maladie vous remboursera normalement, à hauteur de 70 % du tarif conventionnel, à condition que le remplaçant indique sur la feuille de soins qu'il agit en tant que remplaçant de votre médecin traitant. Votre mutuelle pourra compléter le remboursement selon les garanties prévues.

Comment suis-je remboursé si je consulte un médecin lors d'un déplacement hors de ma résidence habituelle ?

Si vous êtes en déplacement et consultez un médecin autre que votre médecin traitant, l'Assurance Maladie vous remboursera normalement, à hauteur de 70 % du tarif conventionnel, à condition que le médecin consulté indique la mention "Hors résidence" sur la feuille de soins.Votre mutuelle pourra compléter le remboursement selon les termes de votre contrat.