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La Sécurité sociale rembourse une partie des soins de santé des assurés sociaux. Mais quels sont les soins pris en charge par la Sécurité sociale ? Et à quel taux ? Découvrez le mode de calcul du remboursement de la Sécurité sociale ainsi que les différents forfaits et taux de remboursement appliqués aux soins de santé.
La Sécurité sociale permet à tous les affiliés au régime général de pouvoir être remboursés d'une partie de leurs frais médicaux. Les niveaux de remboursement varient en fonction de la nature des actes médicaux réalisés. Pour calculer le remboursement que vous pouvez obtenir suite à une dépense de santé, deux notions sont indispensables : la base de remboursement de l'Assurance maladie et le taux de remboursement.
La Sécurité sociale établit pour chaque dépense de santé une base de remboursement (BRSS), ou tarif de convention. Cette base permet de pouvoir calculer le montant des remboursements à effectuer à la suite d'acte médicaux. Ces tarifs de convention sont fixés par les syndicats professionnels de santé, la Caisse nationale d'Assurance maladie et l'État pour chaque type de consultation et chaque médicament. La base de remboursement d'un soin diffèrera en fonction :
Afin d'assurer la prise en charge des patients bénéficiant de soins médicaux, l'Assurance maladie applique à la base de remboursement un taux. Ce taux permet de déterminer le montant des remboursements par la Sécurité sociale. Par exemple :
Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 au tarif de base de 25 euros, la Sécurité sociale prendra en charge 70 % de la base de remboursement (BRSS) en 2025, moins 2 euros de participation forfaitaire.
Le calcul sera donc le suivant : 25 x 70 % = 17,50
Vous serez donc pris en charge à hauteur de 17,50 euros.
Après le remboursement de l'Assurance maladie, l'assuré doit s'acquitter du reste à charge. Celui-ci inclut :
Votre mutuelle ou complémentaire santé peut prendre la plupart de ces éléments à sa charge si votre contrat le stipule.
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Il existe plusieurs astuces pour bénéficier de remboursements complets de la part de l'Assurance maladie.
Pour pouvoir bénéficier d'un remboursement de la Sécurité sociale à hauteur de 70 %, il est important de respecter le parcours de soins coordonnés. Pour ce faire, vous devrez :
Si le parcours de soins coordonnés n'est pas respecté par les assurés, ils s'exposent à voir leurs taux de remboursement diminuer. En effet, le taux des dépenses de santé hors parcours de soins s'élève en général aux alentours des 30 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale en 2025.
Si vous consultez un psychiatre dont le tarif sera égal à la BRSS s'élevant à 41,70 euros hors parcours de soins, votre remboursement sera de : 41,70 x 30 % = 12,51 €
Vous serez donc remboursé à hauteur de 12,51 euros par l'Assurance maladie.
Dans le but de faire des économies et d'obtenir les meilleurs remboursements possibles par la Sécurité sociale, il est recommandé de consulter en priorité les médecins conventionnés du secteur 1. Ces professionnels de santé ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires, contrairement à ceux du secteur 2 conventionnés OPTAM ou non conventionnés. Le montant de la base de remboursement de la Sécurité sociale sera le plus souvent égal au prix de la consultation. Vous serez alors mieux remboursé et le montant de votre reste à payer sera moins élevé.
Il existe deux méthodes pour vous faire rembourser par l'Assurance maladie : la carte Vitale et la feuille de soins. La carte Vitale est actuellement le moyen de remboursement le plus pratique pour les assurés. Elle permet, une fois passée dans un boitier chez le médecin, la télétransmission des données à la Sécurité sociale. Vous n'aurez aucune démarche à faire. Le délai de remboursement de vos soins sera alors d'une semaine.
Si vous avez oublié ou que vous ne possédez plus de carte Vitale, vous pouvez toujours vous faire rembourser vos dépenses de santé grâce aux feuilles de soins. Sur cette feuille de soins seront indiqués :
Cette feuille de soins vous sera remise par votre médecin et devra être envoyée à votre caisse d'Assurance maladie. Le délai de remboursement dépendra de la caisse dont vous dépendez et peut prendre plusieurs semaines. Par conséquent, il est recommandé de toujours avoir votre carte Vitale pour bénéficier de vos remboursements au plus vite.
Pour une consultation de 25 euros auprès de votre médecin généraliste, vous bénéficierez d'un remboursement de 70 %.
Les remboursements effectués par votre caisse primaire d'Assurance maladie sont consultables sur le site de l'Assurance maladie dans la rubrique “Mes paiements”. Vous pourrez y retrouver tous les remboursements obtenus lors des 27 derniers mois.
Si vous ne souhaitez pas de dépassements d'honoraires, vous devez demander au professionnel de santé que vous souhaitez consulter s'il est conventionné en secteur 1. Vous pouvez également vous reporter à la liste des praticiens disponibles sur le site de l'Assurance maladie.
Pour créer un compte ameli, il vous faudra vous rendre sur le site de l'Assurance maladie avec votre RIB transmis à votre CPAM puis cliquer sur “Créer un compte”. Après avoir renseigné vos informations personnelles, vous n'aurez qu'à valider la création de votre compte via le lien que vous aurez reçu sur votre boite mail.
Les médecins du secteur 1 sont ceux pratiquants les tarifs de base de la Sécurité sociale. Les médecins du secteur 2 sont ceux pouvant fixer librement leurs honoraires.
Si vous remarquez qu'au bout d'un mois vous n'avez pas reçu vos remboursements par la Sécurité sociale ou que vous ne trouvez pas de traces de votre remboursement, nous vous conseillons de joindre l'Assurance maladie au 36 46. Vous pouvez également la contacter par courrier recommandé avec accusé de réception. Si ces demandes n'aboutissent pas, votre dernier recours sera le conciliateur de l'Assurance maladie. Seul lui pourra vous aider à régler le litige.
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