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Vous avez une mutuelle santé et vous vous demandez si vos frais médicaux seront remboursés ? Tout dépend de votre contrat. En effet, les garanties des mutuelles santé ne sont pas toutes les mêmes. Pour savoir si vos frais seront pris en charge, il vous suffit de vérifier les conditions de votre contrat.
Une assurance santé a pour objectif de rembourser les soins médicaux n'étant pas pris en charge par l'Assurance maladie. Si la Sécurité sociale couvre les actes médicaux liés aux maladies, accidents de travail ou maladies professionnelles, elle ne rembourse pas bon nombre de frais comme :
La complémentaire santé remboursera donc le ticket modérateur de ces interventions. Son taux d'indemnisation variera alors en fonction du niveau de contrat santé souscrit.
Le ticket modérateur est le reste à charge que la personne assurée devra régler une fois que l'Assurance maladie aura remboursé sa part. Il s'applique sur toutes les dépenses de santé que vous effectuez comme les consultations chez un médecin ou un spécialiste, l'achat de médicaments, ou des examens de radiologie. Le ticket modérateur peut être pris en charge grâce à votre mutuelle si "TM" (ticket modérateur) est indiqué sur votre relevé de prestations. Il sera également pris en charge si vous bénéficiez de la CMUC ou de l'aide au paiement d'une complémentaire santé.
Le montant du ticket modérateur varie en fonction de l'acte, du traitement, de la pathologie et du niveau de risque, ainsi que du profil du patient, et enfin du respect ou non du parcours de soins coordonnés. À ce ticket s'ajoute 1 euro de participation forfaitaire pour les patients de plus de 18 ans. Cette participation n'est pas remboursée par l'Assurance maladie.
La participation forfaitaire est une contribution de 1 euro symbolique imposée par l'État. Elle ne peut pas être remboursée par la mutuelle. Ce montant est à la charge des patients et s'applique pour les soins comme :
Si vous bénéficiez du tiers payant, la participation forfaitaire sera déduite d'un remboursement ultérieur. Dans le cas où vous ne bénéficiez pas du tiers payant, elle sera soustraite du montant remboursé par la Sécurité sociale.
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En fonction du niveau de garanties de votre mutuelle, le pourcentage de remboursement sera plus ou moins élevé. Un tableau de garanties vous indiquera la base de remboursement par la Sécurité sociale, celui de la mutuelle et le reste à charge. Ils sont exprimés en euros ou en pourcentage en fonction de la formule choisie.
Chaque assuré ayant souscrit à une complémentaire santé peut décider de donner la priorité aux secteurs de santé qu'il souhaite, en fonction de ses besoins spécifiques. La majorité des mutuelles proposent donc à leurs assurés des contrats personnalisables. Cela permet aux assurés de bénéficier d'une formule de remboursement plus adaptée.
Le type d'indemnisation le plus populaire est appliqué via un pourcentage sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
Quelques exemples :
Il est essentiel de prendre en compte le délai de carence lorsque vous souscrivez à une mutuelle santé. Il représente le laps de temps après la souscription du contrat pendant laquelle certains de vos dépenses de santé ne seront pas remboursés. Il se porte généralement sur les soins les plus coûteux comme :
Il est donc recommandé de ne pas changer de mutuelle si vous avez des soins en cours, des traitements lourds ou des besoins médicaux urgents.
Dans le cas où une partie des soins serait prise en charge par la Sécurité sociale :
Dans le cas de figure où la Sécurité sociale ne prend pas en charge vos soins, l'Assurance maladie n'aura aucune action. Vous devez par conséquent envoyer la facture à votre mutuelle.
Mutuelle | Tarif mensuel | Remboursement honoraires médecins | Remboursement Hospitalisation Frais de séjour | Remboursement Hospitalisation honoraires médecins | Remboursement Optique | Remboursement Dentaire (prothèses) |
---|---|---|---|---|---|---|
Matmut Ociane | 77,8€ | 150% | Frais réels | 150% | 450€ | 200% |
Alptis | 85,9€ | 150% | Frais réels | 150% | 425€ | 150€ |
MMA | 91,8€ | 200% | Frais réels | 200% | 400€ | 300% |
Mutualia | 105,2€ | 200% | Frais réels | 250% | 300€ | 300% |
Mutuelle bleue | 107,6€ | 250% | 100% | 250% | 500€ | 350% |
APRIL | 114,2€ | 250% | Frais réels | 250% | 350€ | 300% |
UNIPH | 114,8€ | 200% | 200% | 300% | 700€ | 430% |
MGC | 127,0€ | 200% | 100% | 200% | verre 100% + 150€ et monture 100% +80€ | 100% + 300€ (dans la limite annuelle de 1600€) |
Direct Assurance | 177,6€ | 300% | 100% | 300% | 500€ | 300% (dans la limite annuelle de 1600€) |
Cocoon | 251,2€ | 150% | Frais réels | 175% | 400€ | 300% |
Méthodologie : Prix obtenus pour le profil suivant : Homme, 33 ans, célibataire, résidant à Versailles, étant au régime général.
Pour effectuer ce calcul, il suffit de multiplier la BRSS par le pourcentage proposé par la Sécurité sociale, ou le cas échéant, calculer grâce au mode de prise en charge de votre complémentaire santé.
Pour transmettre à votre mutuelle une facture, deux options se présentent à vous :
Pour une bonne mutuelle familiale de niveau moyen, le coût se situe aux alentours de 100 euros par mois. Elle peut ne s'élever qu'à 20 euros pour les étudiants ou les jeunes actifs sans nécessités particulières. Son coût pourra alors varier par la suite en fonction de votre âge et de la formule.
La mutuelle santé est déterminée par le Code de la mutualité et se base sur un principe de solidarité entre ses membres, tandis que la complémentaire santé dépend du Code des assurances et est une offre d'un assureur.
Votre organisme de mutuelle santé est affiché dans l'onglet "Ma complémentaire santé" sur votre espace personnel sur le site ameli.fr. C'est ici que vous pourrez demander la télétransmission des données si elle n'est pas activée.
Les personnes exonérées de la participation forfaitaire de 1 euro sont les mineurs, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et de l'Aide médicale de l'État. Les femmes enceintes sont aussi exonérées à partir du 6ᵉ mois de grossesse et jusqu'au 12ᵉ jour après la date de la naissance.
Vous avez le droit à la Complémentaire santé solidaire si plusieurs conditions sont réunies :
Le délai de remboursement d'une mutuelle va dépendre de la période que mettra l'Assurance maladie à rembourser sa part. Avec une carte vitale, les informations sont transmises directement et le remboursement est effectué entre 10 et 15 jours en moyenne. Avec une fiche de soins, il faut compter entre 15 jours et 1 mois à partir de la réception du document par la Sécurité sociale.
Dernière mise à jour : le 26/11/2024
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