Comprendre le remboursement de votre mutuelle santé

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Vous avez une mutuelle santé et vous vous demandez si vos frais médicaux seront remboursés ? Tout dépend de votre contrat. En effet, les garanties des mutuelles santé ne sont pas toutes les mêmes. Pour savoir si vos frais seront pris en charge, il vous suffit de vérifier les conditions de votre contrat.

Que rembourse une mutuelle santé ?

Une assurance santé a pour objectif de rembourser les soins médicaux n'étant pas pris en charge par l'Assurance maladie. Si la Sécurité sociale couvre les actes médicaux liés aux maladies, accidents de travail ou maladies professionnelles, elle ne rembourse pas bon nombre de frais comme :

  • les dépassements d'honoraires ;
  • les opérations de chirurgie esthétique (hors chirurgie réparatrice) ;
  • certains vaccins comme le vaccin contre le choléra ou la fièvre jaune ;
  • la plupart des moyens de contraception ;
  • les médecines douces (homéopathie, chiropractie...) ;
  • l'orthodontie (sauf pour les mineurs) ;
  • une chambre particulière en établissements hospitaliers.

La complémentaire santé remboursera donc le ticket modérateur de ces interventions. Son taux d'indemnisation variera alors en fonction du niveau de contrat santé souscrit.

Qu'est-ce que le ticket modérateur ?

Le ticket modérateur est le reste à charge que la personne assurée devra régler une fois que l'Assurance maladie aura remboursé sa part. Il s'applique sur toutes les dépenses de santé que vous effectuez comme les consultations chez un médecin ou un spécialiste, l'achat de médicaments, ou des examens de radiologie. Le ticket modérateur peut être pris en charge grâce à votre mutuelle si "TM" (ticket modérateur) est indiqué sur votre relevé de prestations. Il sera également pris en charge si vous bénéficiez de la CMUC ou de l'aide au paiement d'une complémentaire santé.

Le montant du ticket modérateur varie en fonction de l'acte, du traitement, de la pathologie et du niveau de risque, ainsi que du profil du patient, et enfin du respect ou non du parcours de soins coordonnés. À ce ticket s'ajoute 1 euro de participation forfaitaire pour les patients de plus de 18 ans. Cette participation n'est pas remboursée par l'Assurance maladie.

La participation forfaitaire

La participation forfaitaire est une contribution de 1 euro symbolique imposée par l'État. Elle ne peut pas être remboursée par la mutuelle. Ce montant est à la charge des patients et s'applique pour les soins comme :

  • les consultations ou actes réalisés par un médecin généraliste ou spécialisé ;
  • les examens radiologiques ;
  • les analyses de biologie médicale.

Si vous bénéficiez du tiers payant, la participation forfaitaire sera déduite d'un remboursement ultérieur. Dans le cas où vous ne bénéficiez pas du tiers payant, elle sera soustraite du montant remboursé par la Sécurité sociale.

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Les niveaux de remboursement d'une mutuelle

En fonction du niveau de garanties de votre mutuelle, le pourcentage de remboursement sera plus ou moins élevé. Un tableau de garanties vous indiquera la base de remboursement par la Sécurité sociale, celui de la mutuelle et le reste à charge. Ils sont exprimés en euros ou en pourcentage en fonction de la formule choisie.

  • Les remboursements en euros : souvent sous la forme d'un forfait annuel, ils permettent d'être remboursés à hauteur d'une somme prévue sur une période déterminée pour des soins non pris en charge par la Sécurité sociale. Ces paramètres sont établis avant la signature du contrat ;
  • Les remboursements en pourcentage : ils représentent les remboursements comptabilisant les remboursements de la Sécurité sociale et ceux de la mutuelle. Les actes médicaux sont tous déterminés selon une base calculée par la Sécurité sociale. Le montant de l'indemnisation ne pourra pas excéder les dépenses réelles ;
  • Le contrat de mutuelle à frais réels : il permet une meilleure prise en charge pour les malades devant faire appel à des spécialistes ou suivant un long traitement. Il prend en charge des frais qui ne sont pas pris en charge habituellement comme les dépassements d'honoraires ou les forfaits journaliers lors d'une hospitalisation.

Chaque assuré ayant souscrit à une complémentaire santé peut décider de donner la priorité aux secteurs de santé qu'il souhaite, en fonction de ses besoins spécifiques. La majorité des mutuelles proposent donc à leurs assurés des contrats personnalisables. Cela permet aux assurés de bénéficier d'une formule de remboursement plus adaptée.

Comment calculer le taux de remboursement de la mutuelle ?

Le type d'indemnisation le plus populaire est appliqué via un pourcentage sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

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Quelques exemples :

  • si une consultation chez votre médecin traitant vous coute 30 euros avec une base de remboursement (BR) de 25 euros, et que votre mutuelle est à 100 %, le calcul sera le suivant : 30 - (100 % x 25) = 5. Le montant à votre charge sera alors de 5 euros. Si votre mutuelle est à 200 %, le reste à charge sera de 1 euro pour la participation forfaitaire.
  • si la pose d'une couronne chez un chirurgien dentiste vous coute 500 euros avec une BR de 107,55 euros et que votre mutuelle est à 300 %, alors le calcul sera le suivant : 500 - (300 % x 107,55) = 177,35. Le montant de la prise en charge par votre mutuelle sera alors de 322,65 euros (300% x 107,55) et le reste à votre charge de 177,35 euros.

Contrat santé : attention au délai de carence

Il est essentiel de prendre en compte le délai de carence lorsque vous souscrivez à une mutuelle santé. Il représente le laps de temps après la souscription du contrat pendant laquelle certains de vos dépenses de santé ne seront pas remboursés. Il se porte généralement sur les soins les plus coûteux comme :

  • l'optique,
  • les prothèses et appareillages dentaires,
  • les prothèses auditives,
  • les hospitalisations (hors situations d'urgence),
  • les frais liés à la maternité.

Il est donc recommandé de ne pas changer de mutuelle si vous avez des soins en cours, des traitements lourds ou des besoins médicaux urgents.

Comment se faire rembourser par sa mutuelle ?

Dans le cas où une partie des soins serait prise en charge par la Sécurité sociale :

  • si la télétransmission est activée, vous n'aurez aucune démarche à faire car les feuilles de soins sont directement transmises à la mutuelle de manière automatique.
  • si la télétransmission n'est pas activée, vous devrez envoyer vous-même le décompte de remboursement de la Sécurité sociale. Après utilisation de votre carte vitale chez votre médecin, vous recevrez sur votre compte ameli le décompte de remboursement une semaine après la consultation. Si ce n'est pas le cas, vous devrez envoyer votre feuille de soins à la Sécurité sociale qui vous enverront par la suite un décompte de remboursement.

Dans le cas de figure où la Sécurité sociale ne prend pas en charge vos soins, l'Assurance maladie n'aura aucune action. Vous devez par conséquent envoyer la facture à votre mutuelle.

FAQ Remboursement mutuelle

  • Comment envoyer une facture à la mutuelle ?

    Pour transmettre à votre mutuelle une facture, deux options se présentent à vous :

    • envoyer un courrier à l'adresse postale de votre mutuelle. Celle-ci se trouve sur votre carte de tiers payant
    • télécharger votre facture sur votre espace client pour obtenir le remboursement
  • Pour une bonne mutuelle familiale de niveau moyen, le coût se situe aux alentours de 100 euros par mois. Elle peut ne s'élever qu'à 20 euros pour les étudiants ou les jeunes actifs sans nécessités particulières. Son coût pourra alors varier par la suite en fonction de votre âge et de la formule.

  • La mutuelle santé est déterminée par le Code de la mutualité et se base sur un principe de solidarité entre ses membres, tandis que la complémentaire santé dépend du Code des assurances et est une offre d'un assureur.

  • Votre organisme de mutuelle santé est affiché dans l'onglet "Ma complémentaire santé" sur votre espace personnel sur le site ameli.fr. C'est ici que vous pourrez demander la télétransmission des données si elle n'est pas activée.

  • Les personnes exonérées de la participation forfaitaire de 1 euro sont les mineurs, les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire et de l'Aide médicale de l'État. Les femmes enceintes sont aussi exonérées à partir du 6ᵉ mois de grossesse et jusqu'au 12ᵉ jour après la date de la naissance.

  • Vous avez le droit à la Complémentaire santé solidaire si plusieurs conditions sont réunies :

    • l'Assurance maladie couvre vos frais de santé ;
    • vos ressources sont inférieures à un montant établi par rapport à la composition de votre foyer ;
    • vous êtes à jour dans le règlement de la Complémentaire santé solidaire dont vous auriez pu bénéficier auparavant.
  • Le délai de remboursement d'une mutuelle va dépendre de la période que mettra l'Assurance maladie à rembourser sa part. Avec une carte vitale, les informations sont transmises directement et le remboursement est effectué entre 10 et 15 jours en moyenne. Avec une fiche de soins, il faut compter entre 15 jours et 1 mois à partir de la réception du document par la Sécurité sociale. 


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