Comment obtenir le tiers payant en 2023 ?

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Le tiers payant est un service proposé par l’Assurance maladie et certaines mutuelles. Il permet de réduire ou supprimer les avances de frais de santé sur les consultations chez un médecin ou l'achat de médicaments en pharmacie. Mais comment en bénéficier ? Qui peut en bénéficier ?

Comment fonctionne le tiers payant ?

Le tiers payant est un dispositif permettant d'éviter d'avancer des frais médicaux chez les professionnels de santé. Habituellement, après une consultation, vous vous devez d'avancer les frais médicaux puis êtes remboursés par la Sécurité sociale. Avec ce service, l'Assurance maladie se charge directement du paiement des frais aux professionnels de santé que vous consultez. Il existe cependant deux types de tiers payant.

Fonctionnement du tiers payant

Le tiers payant intégral

En bénéficiant de ce type de tiers payant, le patient n'a aucun frais à avancer. La Sécurité sociale règlera directement les dépenses médicales de l'assuré lors de la consultation, par exemple, d'un médecin généraliste, d'un praticien spécialisé, ou lors de l'achat de médicaments

Le tiers payant partiel

Comme pour le tiers payant intégral, l'assuré n'aura pas à avancer ses dépenses de santé. Toutefois, le tiers payant partiel ne permet pas la prise en charge du ticket modérateur et des participations forfaitaires demandées dans le cadre de certains actes médicaux. 

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Les bénéficiaires du tiers payant 

Ce service de remboursement direct est un droit pour : 

  • les femmes enceintes, 
  • les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS, ex CMU-C),
  • les bénéficiaires de l'Aide Médicale d'État (AME), 
  • les bénéficiaires de l'Aide au paiement d'une complémentaire santé, 
  • les personnes victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle, 
  • les patients en affection longue durée (ALD),
  • les personnes hospitalisées dans un établissement sous convention avec l'Assurance maladie, 
  • les personnes bénéficiant d'actes de prévention dans le cadre d'un dépistage,
  • les bénéficiaires de l'assurance maternité, 
  • les victimes d'un acte terroriste devant recevoir des soins, 
  • les personnes subissant une interruption volontaire de grossesse (IVG),
  • les personnes de moins de 26 ans devant effectuer une consultation pour une contraception. 

Il existe aussi des cas particuliers dans lesquels le patient peut bénéficier de l'avance de frais médicaux : 

  • lors de la remise par un pharmacien de médicaments remboursés par la Sécurité sociale, 
  • pour des soins et examens dans un établissement de radiologie ou un laboratoire d'analyses médicales, 
  • en cas de consultations chez un médecin traitant lors de difficultés financières, 
  • lors de la consultation d'un médecin de ville qui propose le tiers payant sur la part obligatoire. 

Les frais exclus par la Sécurité sociale

Si le tiers payant permet d'anticiper les honoraires médicaux pour les malades, certaines dépenses peuvent cependant rester à leur charge. Parmi elles, la participation forfaitaire de 1 euro, le forfait hospitalier, la franchise médicale, les actes paramédicaux. 

Le tiers payant de votre mutuelle santé

Si vous bénéficiez du tiers payant par votre mutuelle, vous ne devrez payer que les frais non remboursés par la Sécurité sociale ni par votre mutuelle. Après le remboursement de la Sécurité sociale, il vous restera à payer le ticket modérateur. Votre mutuelle couvrira alors tout ou partie des frais restants sur ce ticket modérateur.

Avec une carte de tiers payant émise par votre mutuelle, les professionnels de santé peuvent connaître rapidement le montant remboursé par la Sécurité sociale et par votre mutuelle. Si une partie des frais n'est pas remboursée, vous devrez la régler directement.

Comment profiter du tiers payant ?

Pour bénéficier de la dispense d'avance de frais, il est important de présenter une carte vitale ou une attestation d'ouverture de droits auprès de l'Assurance maladie. Il sera également essentiel de mettre votre carte vitale à jour en cas de changements de situation, tels qu'une grossesse ou une affection longue durée (ALD). 

Pour bénéficier du tiers payant de la mutuelle en cas de remboursement partiel par l'Assurance maladie, il vous faudra disposer d'une carte de mutuelle valide. Cette carte détaille les garanties couvrant ce droit ainsi que les bénéficiaires admissibles.

Toutefois, il convient de noter que vous pouvez vous voir refuser l'avance de frais en cas de : 

  • refus de médicaments génériques,
  • non-respect du parcours de soins coordonnés (hors urgence médicale). 

La carte de tiers payant 

La carte de tiers payant doit être présentée aux professionnels de santé pour lesquels vous n'êtes pas tenus d'avancer les frais de soins. Les coûts seront directement pris en charge grâce aux informations contenues dans votre carte.

Votre carte de Tiers Payant vous est envoyée par votre mutuelle santé, qui la renouvellera chaque année à la date d'adhésion de votre contrat. En cas de perte de votre carte de tiers payant, demandez un nouvel exemplaire auprès de votre assureur santé.

Comment avoir une attestation de tiers payant ? 

Pour obtenir votre attestation, connectez-vous simplement à votre espace Ameli. Généralement, elle vous a été envoyée par votre mutuelle lors de votre adhésion. Cependant, si vous ne l'avez pas reçue ou si vous l'avez perdue, vous pouvez la télécharger à nouveau via votre espace Ameli ou demander à la recevoir par courrier. 

FAQ Tiers payant

  • Comment se faire rembourser le ticket modérateur ?

    La prise en charge du ticket modérateur dépend du contrat de votre complémentaire santé auquel vous avez souscrit. Il pourra être partiel ou total en fonction de la couverture choisie. 

  • Ce service étant facultatif, un professionnel de santé peut refuser de le pratiquer, hormis dans les cas soumis à une obligation légale. Cela peut se produire même si votre mutuelle ou assurance santé le prévoit dans votre contrat de complémentaire santé. 

  • Le tiers payant désigne un système d'avance des coûts de santé par l'Assurance maladie. Une mutuelle est un contrat d'assurance santé pour compléter les remboursements de la Sécurité sociale.

  • Pour bénéficier de l'avance de frais de l'Assurance maladie en pharmacie, plusieurs conditions doivent être remplies :

    • seuls les médicaments sur ordonnance peuvent être couverts,
    • l'usager doit être affilié à la Sécurité sociale et avoir une complémentaire santé,
    • il doit présenter une carte vitale valide ou une attestation d'ouverture de droits à la Sécurité sociale ainsi qu'une carte d'assurance santé complémentaire.

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