Aide complémentaire santé : plafond et conditions

Qu'est-ce que la CSS (ex-CMU-C) ?

Depuis le 1er novembre 2019, la Complémentaire santé solidaire remplace la CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) et l'ACS (Aide à l'acquisition d'une Complémentaire Santé). 

Avant cette réforme, l'ACS et la CMU-C étaient deux dispositifs distincts, chacun avec ses propres critères d'éligibilité et ses démarches administratives :

• la CMU-C était accessible aux personnes dont les revenus étaient inférieurs à un certain seuil, offrant une couverture santé complète sans avance de frais ;
• l'ACS fournissait une aide financière sous forme de chèque pour aider à payer une complémentaire santé, mais rencontrait un succès limité : une grande partie des bénéficiaires potentiels ne sollicitait pas cette aide ou n'utilisait pas le chèque pour souscrire une mutuelle.

La fusion de ces deux dispositifs en une aide unique, la CSS, répond à un double objectif : allèger les dépenses de santé des personnes les plus précaires et améliorer le taux de recours aux dispositifs de protection sociale. Désormais, plus de 10 millions de personnes peuvent bénéficier de cette couverture santé simplifiée, contre 7,1 millions avant la réforme.

Les soins couverts par la CSS 

La CSS garantit une prise en charge à 100 % des dépenses de santé, dans les limites des tarifs fixés par l'Assurance Maladie. Les soins suivants sont entièrement pris en charge :

• les consultations médicales ;
• les soins infirmiers ;
• les soins dentaires ;
• les séances de kinésithérapie ;
• l'hospitalisation ;
• les analyses et examens médicaux ;
• les médicaments.

Certains soins spécifiques sont pris en charge dans les limites de forfaits déterminés par la CSS :

• les équipements optiques ;
• les prothèses dentaires ;
• les appareils auditifs ;
• les matériels médicaux tels que les cannes, fauteuils roulants et autres.

Les exonérations et tiers payant intégral

Les bénéficiaires de la CSS profitent également de plusieurs exonérations :

• la participation forfaitaire sur les consultations, actes médicaux, analyses médicales et radiologies,
• le forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée,
• la franchise médicale pour l'achat de médicaments.

Pour bénéficier du tiers payant intégral, vous devez respecter certaines conditions, notamment suivre le parcours de soins coordonnés et consulter des professionnels de santé conventionnés. Il est également important de présenter une carte Vitale à jour ou, à défaut, une attestation de droits à la CSS.

Aucun dépassement d'honoraire ne peut être facturé à un bénéficiaire de la CSS.

Qui a droit à la Complémentaire santé solidaire ?

Vous pouvez obtenir la complémentaire santé solidaire si vous bénéficiez d'une prise en charge de vos dépenses de santé par la caisse d'Assurance Maladie en raison de votre activité professionnelle ou d'une résidence stable et régulière en France et si vos ressources sont inférieures à un certain plafond. Outre le plafond de revenus, un demandeur doit se trouver dans l'une de ces situations :

• vous résidez en France depuis plus de 3 mois et sans interruption ;
• vous bénéficiez d'un régime de Sécurité sociale avec une activité professionnelle de plus de 3 mois ;
• vous êtes inscrit dans un établissement d'enseignement ;
• vous réalisez un stage en France dans le cadre d'accords de coopération ou un stage de formation pour une durée d'au moins de 3 mois ;
• vous percevez des prestations sociales d'un organisme (allocations personnes âgées, allocation logement, aide sociale, allocation adultes...) ;
• vous avez fait un volontariat international et vous n'avez pas eu le droit à l'Assurance maladie d'une autre façon.

Accès des enfants et étudiants à la CSS

Depuis le 1ᵉʳ avril 2022, les enfants du foyer et étudiants peuvent aussi bénéficier de la C2S, à condition qu'ils aient moins de 25 ans à la date de la demande. Il peut s'agir :

• d'enfants rattachés au foyer fiscal du demandeur ou de son conjoint, concubin ou partenaire de PACS ;
• d'enfants vivant sous le même toit que le demandeur ou son partenaire, mais déclarant leurs propres revenus ;
• d'enfants majeurs du demandeur ou de son partenaire qui reçoivent une pension alimentaire (hors décision judiciaire). 

Quelles conditions pour avoir la mutuelle solidaire ?

Pour être éligible à la CSS ou C2S, vos revenus ne doivent pas dépasser un seuil déterminé. Ce seuil est calculé en prenant en compte les ressources de votre foyer sur les 12 mois civils précédant l'avant-dernier mois de votre demande. Par exemple, si vous faites une demande en août 2024, vos ressources seront évaluées pour la période allant du 1er juillet 2023 au 30 juin 2024.

Les bénéficiaires du Revenu de Solidarité Active (RSA) peuvent accéder automatiquement à la CSS sans frais, sauf en cas de refus explicite de leur part. Pour les autres, la C2S est gratuite ou ne coûte que moins de 1 euro par jour et par personne, selon le niveau de leurs revenus.

Plafond de ressources pour obtenir la CSS gratuitement

Plafond de ressources pour obtenir la CSS payante

Le prix de la CSS avec participation financière

Si vos ressources dépassent le plafond annuel pour une CSS gratuite, vous devrez contribuer financièrement chaque mois, à raison de moins de 1 euro par jour et par personne.

Cette participation est déterminée en fonction de l'âge de chaque membre de votre foyer au 1er janvier de l'année où vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire.

Où envoyer la demande de complémentaire santé solidaire ?

Pour obtenir la Complémentaire Santé Solidaire, vous pouvez soumettre votre demande en ligne via votre compte Ameli ou par courrier :

• en ligne : accédez à votre compte Ameli, rubrique « Mes démarches ». Renseignez votre numéro Caf, vérifiez la composition de votre foyer, scannez et joignez les justificatifs requis, puis choisissez l'organisme qui gérera votre CSS avant de valider votre demande ;
• par courrier : téléchargez le formulaire Cerfa n°12504*11 ou demandez-le auprès de votre CPAM. Remplissez-le soigneusement, joignez les justificatifs nécessaires, puis envoyez ou déposez le tout à votre caisse d'assurance maladie.

Depuis le 1ᵉʳ janvier 2022, les bénéficiaires du RSA ainsi que ceux de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) n'ont plus de démarches à accomplir pour obtenir la C2S. Celle-ci leur est attribuée automatiquement, sans participation financière pour les bénéficiaires du RSA et avec participation pour ceux de l'Aspa.

Les documents requis pour l'ouverture de votre dossier

Selon votre situation, vous devrez fournir :

• un avis d'imposition ou un avis de situation déclarative à l'impôt,
• un avis de taxe foncière et de taxe d'habitation si vous êtes propriétaire,
• une attestation de ressources si vous percevez le RSA, fournie par la Caf ou la MSA,
• si vous avez résidé à l'étranger au cours des 12 derniers mois, des justificatifs de situation fiscale et sociale de chaque pays concerné.

Vous avez le choix de l'organisme gestionnaire

Lors de votre demande, vous devrez choisir l'organisme qui gérera votre CSS parmi :

• votre caisse d'assurance maladie ;
• d'autres organismes complémentaires comme une mutuelle santé ou un autre organisme habilité à gérer la CSS. Si votre couverture santé actuelle propose la C2S, vous pourrez transformer votre contrat en conséquence. Sinon, vous devrez sélectionner un nouvel organisme.

Si vous ne spécifiez aucun organisme, votre C2S sera automatiquement gérée par votre caisse d'assurance maladie. Les garanties offertes seront identiques quel que soit l'organisme choisi.

Comment renouveler la CSS ?

La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) est accordée pour une durée d'un an. Pour continuer à bénéficier de cette couverture, il est essentiel de procéder au renouvellement de votre demande. 

Vous devez effectuer une nouvelle demande de C2S chaque année, entre 2 et 4 mois avant la date d'échéance indiquée sur votre attestation. Cela permet d'éviter toute interruption de votre couverture. La démarche de renouvellement est identique à celle de la demande initiale, et il vous faudra à nouveau fournir les documents requis.

Les exceptions qui bénéficient du renouvellement automatique

Le renouvellement de la CSS est automatique pour certains bénéficiaires. Si vous percevez le Revenu de Solidarité Active (RSA) ou l'Allocation de Solidarité aux Personnes Âgées (Aspa), vous n'avez pas besoin de faire une nouvelle demande chaque année. Dans ces cas, votre couverture sera renouvelée automatiquement, sauf si votre situation change et nécessite une nouvelle évaluation.

Il est crucial de signaler tout changement de situation à votre caisse d'Assurance maladie, car cela peut impacter votre éligibilité ou les conditions de votre C2S. Ne pas déclarer ces changements pourrait entraîner la suspension ou la modification de vos droits.