Assurance santé

Les dysfonctionnements du 100 % santé affectent les opticiens

Publié par le , Mis à jour le 22/01/2020 à 15:29

Au 1er janvier 2020, la réforme « 100 % santé » obligeait les opticiens à proposer des lunettes sans reste à charge pour les enfants comme les adultes, avec une garantie lunettes de deux ans maximum (excepté pour les moins de 16 ans). Mais cette nouvelle mesure est très décriée par les opticiens. La Fédération nationale des opticiens de France (Fnof) et le Rassemblement des opticiens de France (Rof) ont exprimé leur mécontentement au sein de leur dernière newsletter respective et dénoncent un « blocage » de leur activité.

Le manque de préparation au 100 % santé des OCAM pénalise les opticiens

Le site communautaire dédié aux professionnels de l'optique Acuite.fr montrait à travers un sondage (580 participants) que 77 % des opticiens faisaient face à « de grosses difficultés dans la prise en charge des clients ». Il a également listé quelques dysfonctionnements du 100 % santé dont souffre actuellement le corps de métier.

Tout d'abord, les organismes complémentaires d'assurance maladie (OCAM) n'ont pas tous été préparés au passage au 100 % santé. De nombreux portails de tiers payant n'ont par exemple pas été mis à jour en amont de la réforme ; ils ferment le temps d'une maintenance et empêchent les opticiens d'accéder à leur rémunération. Ces derniers sont en outre confrontés à des refus de prise en charge : les OCAM ne veulent pas appliquer la nouvelle nomenclature sur la prise en charge des enfants et sur la prestation renouvellement avec adaptation. La nouvelle complémentaire santé solidaire (CSS) et les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) sont également mal préparées au 100 % santé et accusent de problèmes de gestion de bénéficiaires.

« Si vous, nous, opticien(ne)s, avons fait le nécessaire en nous assurant d'avoir les montures de classe A en magasin et les bons modèles de devis normalisés, ce n'est pas le cas des complémentaires santé et du régime obligatoire. Nous savions qu'une transition compliquée s'annonçait en ce début d’année... Néanmoins, nous ne pouvions pas anticiper l'impréparation totale. Dans certains cas, tout laisse à penser à un blocage manifeste d'ordre politique, au détriment de votre activité », signale André Balbi, président du Rof.

Une mésentente entre les OCAM et les opticiens à propos des codes LPP

Un autre sujet fâche également : celui des codes LPP (liste des produits et prestations). D'un côté, les OCAM imposent aux opticiens de leur remettre les codes LPP et ordonnances complètes. Le président de la Fnof Alain Gerbel a par ailleurs mis en cause « le forcing des complémentaires pour imposer aux opticiens la production des codes LPP et des ordonnances ». De l'autre, la DGCCRF (Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes) interdit de fournir plus d'informations que les codes de regroupement sur un devis (ndlr : les codes de regroupement ne donnent pas le détail sur le produit pris en charge mais seulement le type de plafonds des contrats responsables auquel il correspond).

Problème : les OCAM estiment que cette interdiction ne s'applique pas à l'accord de prise en charge et à la facture. Ainsi, la Fnof accuse les OCAM de mener « une action concertée visant à faire plier les pouvoirs publics et la Cnil. Dans ce bras de fer entre l'État et les complémentaires, il ne faut pas que les professionnels de santé se retrouvent dans une impasse. » Alain Gabrel n'a par ailleurs pas manqué de rappeler les risques que prennent les opticiens à fournir les codes LPP (article L. 161-29 du code de la Sécurité sociale et l’article L. 233-16 du code pénal).

Le Rof n'est pas en reste non plus et a demandé l'avis de la Cnil à ce propos durant le mois de juillet 2019. Ont également été mis au fait de cette situation la CNAM (Caisse nationale d'assurance maladie) et la DGCCRF. Les deux institutions avaient fait le choix d'attendre l'avis de la Cnil. En décembre dernier, le Rof avait aussi « apporté à cette dernière les éléments factuels démontrant la non-nécessité de transmettre les codes LPP détaillés aux Ocam ».

Le Rof et la Fnof invitent les opticiens à faire remonter les dysfonctionnements

Pour le moment, le Rof recommande aux opticiens de respecter la réglementation sur le devis normalisé, le temps que la Cnil clarifie la situation, mais aussi de continuer à faire remonter par e-mail « tout document émanant des CPAM ou des OCAM (mentions sur le devis, courriers, etc.) pour que les directions centrales prennent conscience de l’ampleur des dysfonctionnements. »

« Demandez à vos éditeurs de logiciels de retirer les codes LPP de tous les documents qui sortent du logiciel, adressez aux OCAM le devis normalisé avec pour seule mention les codes de regroupement. En cas de refus de la complémentaire, prenez contact avec celle-ci et faites-nous parvenir le résultat de vos échanges ainsi que les documents anonymisés concernant les refus de prise en charge que nous adresserons à la DSS (Direction de la Sécurité sociale) et à la DGCCRF », conseille de son côté la Fnof. Les professionnels de l'optique espèrent bien obtenir gain de cause face à ce désordre.

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