Remboursement ophtalmo par la mutuelle et la sécurité sociale

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Vous avez un rendez-vous chez l'ophtalmologiste et vous vous demandez combien vous allez être remboursé ? Sachez que le remboursement de l'ophtalmologie est pris en charge par la Sécurité sociale, mais il existe des différences selon les soins ou les examens ophtalmologiques. Et que vous rembourse votre mutuelle santé ? Toutes les explications ici.

Choisir un spécialiste en ophtalmologie

En tant que patient, il est important de choisir votre médecin spécialiste en ophtalmologie avec soin. En effet, c’est à lui que vous ferez confiance pour diagnostiquer et traiter vos problèmes oculaires. Pensez donc à vérifier son diplôme, son expérience et ses recommandations avant de prendre rendez-vous. Il y a également d'autres critères qui peuvent vous intéresser :

  • le prix d'une consultation,
  • la partie remboursée,
  • le temps de l’examen,
  • la ponctualité du médecin,
  • sa disponibilité, c'est-à-dire le temps qu’il faut pour avoir un rendez-vous...

À noter : en France, tous les ophtalmologistes ne sont pas conventionnés par la Sécurité Sociale. Pour bénéficier d’un remboursement de vos soins ophtalmologiques, il est donc plus judicieux de choisir un médecin spécialiste en ophtalmologie conventionné.

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Prix d'une consultation ophtalmo

Le tarif d'une consultation ophtalmologique est libre, cela signifie que le prix est fixé par l'ophtalmologiste. Ainsi, le coût d'une consultation ophtalmo peut varier d'un professionnel à l'autre.

En moyenne, le prix d'une consultation chez un ophtalmo est de 28 euros.

Les tarifs des ophtalmologues : secteur 1 et 2, OPTAM...

En France, il existe différents tarifs pour les ophtalmologues en fonction du secteur dans lequel ils exercent :

  • le secteur 1 : il correspond au secteur conventionné par l'Assurance maladie,
  • le secteur 2 : il correspond aux praticiens ayant adhéré ou non à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée),
  • le secteur 3 : il correspond au secteur non conventionné par l'Assurance maladie.

Les médecins appartenant aux secteurs 2 et 3 peuvent fixer eux-mêmes leurs tarifs et donc pratiquer des dépassements d’honoraires. Cependant, si le médecin est adhérent à l’OPTAM, ses dépassements d’honoraires sont plafonnés.

Ophtalmologue : faut-il une ordonnance ?

Il est possible d’effectuer une consultation ophtalmologique sans ordonnance de son médecin traitant. On appelle cela l'accès direct spécifique et cela concerne :

  • la prescription et le renouvellement de verres correcteurs,
  • la prescription et le renouvellement de lentilles de contact,
  • des actes de dépistage et suivi du glaucome.

Pour d'autres soins, il est préférable de respecter le parcours de soins en demandant une ordonnance à votre médecin traitant pour prétendre à une meilleure prise en charge, à la fois de l'Assurance maladie et de votre mutuelle santé.

Quel remboursement par la Sécu ?

Le remboursement de la Sécurité sociale pour une consultation chez l’ophtalmo s'effectuera à hauteur de 70 % du tarif de base.

Sans médecin traitant déclaré ou en dehors de l'accès spécifique, les consultations seront prises en charge à hauteur de 30 % du tarif de base de la Sécurité sociale.

L’Assurance maladie n’accorde aucun remboursement pour les dépassements d’honoraires des ophtalmos.

Les remboursements par l'Assurance maladie selon les secteurs

Ophtalmologiste Tarifs de base Taux de remboursement Remboursement
Secteur 1  30 euros 70 %  20 euros
Secteur 2 adhérent à l'OPTAM 30 euros  70 % 20 euros
Secteur 2 non-adhérent à l'OPTAM 23 euros 70 % 15,10 euros

Quel remboursement par la mutuelle santé ?

La mutuelle santé prend en charge une partie des frais d'ophtalmologues, selon le forfait santé choisi. En effet, l'ophtalmologie est l'une des spécialités médicales qui bénéficient d'un remboursement par les mutuelles. Pour savoir combien votre mutuelle prendra en charge, vous devez vérifier les conditions de votre contrat.

Sur vos documents, regardez les lignes correspondantes aux spécialistes des yeux : si vous êtes remboursé à 100 %, cela signifie que la mutuelle prend en compte uniquement la base de remboursement de la Sécurité sociale, elle ne remboursera pas le montant du dépassement. Cependant, en fonction de la couverture choisie, les niveaux de remboursement peuvent être de 150, voire 200 % du BRSS.

Pour avoir accès à un meilleur remboursement, n'hésitez pas à changer vos garanties ou même à trouver une nouvelle complémentaire santé correspondant mieux à vos besoins.

FAQ Remboursement ophtalmo

  • Pourquoi aller chez l'ophtalmo ?

    En tant que médecin spécialiste des maladies de l'œil, l'ophtalmologiste prend en charge le dépistage et le traitement des affections oculaires pour garder en bonne santé chacun de ses patients.

  • Pour obtenir des lunettes de vue avec une correction visuelle spécifique, une ordonnance médicale est nécessaire. Sans ce document, l'opticien ne peut pas vous fournir cet équipement d'optique.

  • Pour ne pas payer (trop cher) une consultation chez l'ophtalmo, le plus simple reste de suivre le parcours de soins coordonnés et de souscrire une bonne mutuelle. Les frais médicaux seront ainsi moins élevés.

  • Il peut être intéressant de faire une visite de routine tous les ans ou tous les deux ans. En revanche, n'hésitez pas à consulter aussi rapidement que possible si votre vue évolue, pour un changement de lunettes ou autres.

  • Il n'y a pas de différence, ces deux termes désignent le même métier. Le mot ophtalmologiste est aujourd'hui le plus utilisé mais les deux peuvent se dirent.

  • Le tarif d'une consultation chez un ophtalmologue est pris en charge à 100 % par la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C). La prise en charge intégrale s'applique pour une consultation chez un ophtalmologue de secteur 1 ou 2.

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