Quelle prise en charge pour les Affections Longue Durée en 2023 ?

La prise en charge de l'affection de longue durée est l'un des principaux enjeux du secteur de la santé. En effet, les maladies chroniques représentent un coût important pour les patients et leurs familles, et il est important de s'assurer que ces derniers bénéficient d'une prise en charge adéquate. Comment s'effectuent les remboursements que ce soit pas la Sécurité sociale ou la mutuelle santé ? Quels sont les différents types d'ALD ?

Qu'est-ce que l'affection longue durée ?

L'affection longue durée (ALD) désigne une maladie chronique, c'est-à-dire une pathologie qui dure depuis au moins un an, ou bien une maladie qui est susceptible de récidiver. Elle peut être invalidante et nécessiter une prise en charge médicale et/ou sociale spécifique.

Les maladies chroniques touchent de nombreuses personnes en France : on estime qu'elles concernent environ 30 % de la population. Il n'y a pas de limite d'âge pour faire un renouvellement d'ALD ou en déclarer une.

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Quels sont les différents types d'ALD ?

Les ALD exonérantes

Si vous êtes atteint d’une maladie de longue durée, vous bénéficiez, sous certaines conditions, d’une prise en charge intégrale de votre pathologie, appelée "prise en charge à 100 %" ou "prise en charge exonérée". Ainsi, l'Assurance maladie rembourse 100 % des frais de santé liés à votre maladie (sur la base du tarif de la Sécurité sociale).

Les ALD non exonérantes

Si votre maladie n'implique pas de traitements trop coûteux, votre médecin peut choisir de vous déclarer en ALD non exonérante. Ainsi, la Sécurité sociale vous rembourse aux taux habituels, vous ne profitez donc pas d’une exonération du ticket modérateur ni des autres services de santé associés.

Liste des 30 ALD reconnues

En France, les affections de longue durée sont des maladies chroniques ou invalidantes qui nécessitent une prise en charge sur le long terme. Voici la liste des ALD fixée par décret :

• accident vasculaire cérébral invalidant ;
• affections psychiatriques de longue durée dont dépression récurrente, troubles bipolaires ;
• rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
• artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
• diabète de type 1 et diabète de type 2 de l’adulte ou de l’enfant ;
• bilharziose compliquée ;
• déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) ;
• formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
• hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
• hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
• insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves ;
• insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
• insuffisance respiratoire chronique grave : BPCO, asthme grave ;
• maladie d'Alzheimer et autres démences ;
• maladies chroniques actives du foie (hépatite B ou C) et cirrhoses ;
• maladie coronaire : infarctus du myocarde ;
• maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
• mucoviscidose ;
• maladie de Parkinson ;
• néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale) ;
• paraplégie ;
• polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
• suites de transplantation d'organe ;
• sclérose en plaques ;
• scoliose idiopathique structurale évolutive ;
• spondylarthrite grave ;
• tuberculose active, lèpre ;
• tumeurs malignes, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique dont plusieurs cancers (colorectal, de la peau, de la prostate, de la thyroïde, du col de l'utérus, du poumon, du sein...).

Remboursement à 100 % par la Sécurité sociale

Si vous êtes déclaré en ALD exonérante, la Sécurité sociale prend en charge à 100 % vos frais de santé liés à votre maladie :

• les consultations médicales,
• les examens biologiques ou non,
• les soins,
• l'hospitalisation,
• les frais de transports en commun ou la médicalisation (si votre état de santé le justifie),
• les médicaments.

De plus, en tant que patient sous ALD, vous bénéficiez également du tiers payant et vous êtes exonéré du ticket modérateur, ce qui vous permet de ne pas avancer de frais en consultation.

Pour avoir le droit au remboursement ou à l'avance de prestations, les professionnels de santé doivent utiliser une ordonnance particulière, une ordonnance bizone. Celle-ci sert à préciser au destinataire de l'ordonnance qu'il s'agit de soins en lien avec votre ALD.

Ce que l'Assurance maladie ne prend pas en charge

D'après Ameli, certains frais ne sont pas remboursés par l'Assurance Maladie et restent à votre charge même si vous êtes en ALD. Les voici :

• la participation forfaitaire de 1 euro ;
• des dépassements d’honoraires ;
• des examens (radiologie…) ;
• la franchise sur les boites de médicaments ;
• le forfait hospitalier, c'est-à-dire la participation financière aux frais d'hébergement et d'entretien pour toute hospitalisation de plus d'une journée ;
• les actes et prestations non prévus au remboursement (par exemple, les médicaments non inscrits sur la liste des médicaments remboursables).

Sachez que votre reste à charge (sauf la participation forfaitaire et la franchise médicale) peut être remboursé, en partie ou en totalité, par votre mutuelle.

Prise en charge d'une ALD par la mutuelle

Que vous ayez souscrit une mutuelle santé individuelle ou une mutuelle d’entreprise, elle peut vous aider à faire face aux dépenses de santé, si vous êtes déclaré en ALD non exonérante. Selon votre contrat souscrit, votre mutuelle peut rembourser les dépassements d’honoraires, les délais de carence, les médecines douces, ou encore les soins pour des pathologies annexes à votre maladie. Rapprochez-vous d'elle pour en savoir plus.

Comment faire votre demande d'ALD ?

Une fois le diagnostic établi, c'est à votre médecin traitant de faire la demande d'ALD et donc de prise en charge pour les soins et les traitements liés à votre maladie. Toutefois, il arrive que dans un contexte d'urgence d'hospitalisation ou autre, ce soit un autre médecin qui établisse un protocole de soin et donc enclenche cette demande de prise en charge.

Dans tous les cas, les étapes sont les suivantes : il remplit un formulaire de protocole de soins, sous format électronique ou papier. Il y décrit votre maladie, le cadre du dispositif et les traitements nécessaires. Il l'envoie ensuite à votre caisse d’Assurance maladie qui l'enregistre dans les 48 heures suivant sa réception.

Ensuite, votre médecin traitant va recevoir une attestation et vous transmettra la copie de ce document. Vous pourrez alors mettre à jour votre carte vitale dans une pharmacie.

Il est important de garder précieusement ce protocole de soins pour pouvoir le présenter à tout professionnel de santé qui vous le demande.

FAQ Prise en charge ALD

• Quels sont les avantages d'être en ALD ?

  Les frais de santé concernant les maladies chroniques sont réguliers et très coûteux, être déclaré en ALD vous aide à faire face à ces dépenses. De plus, en tant que malade, il peut être très difficile de continuer une activité professionnelle, c'est pourquoi une affection longue durée, exonérante ou non, peut justifier un arrêt de travail de plus de 6 mois.

• Comment savoir si je suis en ALD ?

  C'est votre médecin traitant et votre CPAM qui ont l'habileté de faire une demande de prise en charge ALD. Pour savoir si vous en bénéficiez, renseignez-vous auprès d'eux ou connectez-vous à votre compte en ligne Ameli.

• Quelle est la durée maximale d'une ALD ?

  À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours une prise en charge de soins actifs, votre médecin va faire une demande de renouvellement d'ALD. À noter qu'il n'y a pas de limite de renouvellement d'ALD.

• Est-ce que l'ALD est rétroactive ?

  Oui, la prise en charge à 100 % est rétroactive, c'est-à-dire qu'elle prend aussi en compte les actes de soins effectués au tout début de votre traitement, sauf les dépassements d'honoraires.

• Quelle prise en charge de la DMLA ?

  La dégénérescence maculaire liée à l'âge ou DMLA est une maladie touchant les personnes âgées dont les facultés visuelles se trouvent affectées au point d’aboutir parfois à la cécité. La consultation chez l’ophtalmologue est remboursée par la Sécurité sociale à hauteur de 70%. Pour un remboursement complet, mieux vaut souscrire une mutuelle santé qui prendra en charge les 30 % restants à la charge de l’assuré.